病例讨论冠心病心房颤动肺部感染.docx
病例讨论 冠心病心房颤动肺部感染林*住院医师汇报病史：患者，女，38岁，以“咳嗽、发热6天，加剧伴胸闷、气促2天”为主诉入院。入院前6天于受凉后出现咳嗽，伴低热，伴恶心、呕吐少许胃内容物，非咖啡样物，予输液治疗，咳嗽无明显好转。2天前夜间无明显诱因出现咳嗽、咳痰加剧，痰量少，色白，伴胸闷、心悸、气促，端坐呼吸，咳嗽剧烈时偶有右侧胸痛。1天前急诊*医院，查血常规：WBC 10.3*109/L、N 90.45%、Hb 112g/L、PLT 158*109/L，脑利钠素 369.50pg/ml，CK 414IU/L、CKMB 24.67U/L，cTnI正常，心电图示：频速型房颤、心肌供血不足，拟"冠心病、心房颤动、肺部感染"，予"强心、利尿、抗感染"等治疗，气促略减轻，期间仍反复发热，体温最高达41.0。为求进一步诊治，急诊我院，拟"肺部感染、心衰、房颤"收入我科。患者平素体健。入院查体：T：36.6 P：108次/分 R：35次/分 BP：80/54 mmHg SPO2 92%(FiO2 33%) 神志清楚，表情焦虑，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音及哮鸣音，心率148次/分，律绝对不齐，心界向左侧扩大，未闻及杂音。腹平软，右上腹轻压痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，肝区轻叩痛，双下肢无水肿。入院后急查血常规：WBC 16.9*109/L,N 94.6%,Plt 152*109/L,生化全套：ALB 32g/L，TBIL 35.5umol/L,DBIL 17.6umol/L，ALT 212IU/L,AST 281IU/L,LDH 669 IU/L,URIC 656ummol/L,降钙素原 5.82ug/ml,血凝、DIC全套：PT 16.2s，APTT 47.4s，FDP 1：4，DD 3.88ug/ml，TnI 0.51ng/ml，BNP 11722pg/ml，术前四项：HBsAg阳性，余阴性，HBV-DNA1.50*109copy/ml，CRP 94.0mg/ml，甲功：FT3 3.77pmol/ml，FT4 22.08pmol/ml，床边心电图：快心室率型心房纤颤伴差传，频发室性早搏，ST段压低，T波倒置、低平，电轴右偏，入院后予“拜复乐、倍司特克”抗感染，“碳酸氢钠”雾化化痰，“可达龙”控制心室率、转复心律，“多巴胺”升压，“磷酸肌酸”营养心肌，“低分子肝素”抗凝，“丹参酮”改善循环等治疗。于03.07 09：00患者突然出现面色青紫、呼之不应，颈动脉搏动触及不明显，心率、血压、血氧饱和度迅速下降，心率最低降至36次/分，考虑心跳呼吸骤停，即予胸外按压、简易球囊辅助呼吸，予肾上腺素、阿托品提高心率，万汶扩容，碳酸氢钠纠酸等处理，并及时行气管插管呼吸机辅助呼吸治疗，复苏成功。目前患者病因未明，特行科内病历大讨论。 俞*主治医师分析：患者，中年女性，从事水泥工作，平素无诉胸闷、气促等不适，否认既往有心脏病史，查体未心脏听诊区杂音不明显，故考虑此次发病基本病因与心脏关系不大，患者以咳嗽、咳痰为主，突发胸痛、气促原因需考虑肺部疾病可能，因起病急骤，血象、降钙素原、DD高，提示重症感染，血液高凝，且入院时即有休克表现，故需高度怀疑急性肺栓塞可能，但目前病情危重，暂不能行心脏彩超、肺动脉CTA等相关检查协助诊断，是否可与家属沟通后先行溶栓试验性治疗。 石*主任医师分析：患者，虽既往否认有心脏病史以及家族史，但详问病史，既往有登3楼即稍感气喘，结合其为年轻女性，外院及我院查BNP均明显升高，且今胸片严重渗出病变、气道内吸出大量血性泡沫痰，均提示严重心衰，故需高度怀疑有心脏基础疾病。1.先天性心脏病：患者年龄较小，胸片提示右心系统扩大为主，需警惕房缺、室缺等先天性心脏病可能，2.心肌病、重症心肌炎：患者胸闷、气促前有呼吸道感染前驱表现，心电图提示有阵发性房颤心律失常表现，且胸片提示全心明显增大，故需高度怀疑本病可能，因其心肌坏死标志物升高不明显，故考虑急性心肌炎可能性不大，但尚不能排除该患者既往即有扩心病、肥心病可能； 3.风湿性心脏病：患者中年女性，常干农活，突发胸闷、气促，亦需考虑风心可能，但其无关节痛等风湿性疾病心脏外表现，心脏听诊未闻及明显杂音，故考虑可能性不大，待病情稳定予行心脏彩超协助排除。 戴*主任医师分析：患者以咳嗽、咳痰、胸闷、气促为主诉入院，既往否认有心脏病史，引起上述症状原因需考虑：1.肺源性：急性肺栓塞：患者起病急骤，胸痛、气促明显，严重低氧血症，重症感染，血液高凝，有房颤病史，有梗阻性休克表现，心电图提示可疑S1Q3T表现，结合胸片提示左肺有可疑尖向肺门的楔形阴影病灶改变，高度怀疑急性肺栓塞可能，虽暂不能行肺动脉CTA明确诊断，但病情危重，权衡利弊，考虑仍可试行溶栓治疗，密切观察病情变化，以便指导进一步诊疗；：ARDS：患者呼吸急促，氧合指数低于200，双肺弥漫性浸润病变，气道内可吸出大量血性痰，提示肺水肿重，需考虑重症感染致ARDS可能。2.心源性：患者有房颤心律失常表现，亦需考虑心源性原因，但其心肌坏死标志物升高不明显，心脏杂音不明显，大量利尿后前后胸片提示心脏明显变小，似乎不像扩心、肥心、先心、风心等心脏基础疾病可能，同样其年龄不大、血压不高，考虑冠心病、高血压病可能性小，故暂考虑心源性为主可能性不大。
