电子病历管理规范.docx

电子病历管理规范三和医院电子病历管理规范 1、医院由病案室设专人管理电子病历，具体负责本机构门诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。 2、电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 3、 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。 4、 门诊电子病历中的门诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 5、住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。 6、 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。 7、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。 8、 设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。 9、 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请： 患者本人或其代理人； 死亡患者近亲属或其代理人； 为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构； 患者授权委托的保险机构。 10、病案室工作人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料： 申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明； 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 1 申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行； 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 11、公安、司法机关因办理案件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。 12、病案室可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照医疗机构病历管理规定执行。 13、病案室医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。 14、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记。 15、发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由病案室保管。 2