常见心脏手术及术后处理课件.ppt

常见心脏手术及术后处理,先天性心脏病 非紫绀型先天性心脏病 紫绀型先天性心脏病 后天性心脏瓣膜病 缺血性心脏病 冠状动脉硬化性心脏病 大血管疾病 感染性心内膜炎 心包疾病 心脏肿瘤 心脏、大血管伤,体外循环(extracorporeal circulation/cardiopulmonary bypass，ECC/CPB),将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引入人工心肺机内，在氧合器内进行氧合和排出CO2后，再经血泵泵回体动脉内进行循环。,定义,全身低温是将机体体温降低到一定程度，在人体氧耗量减少的情况下，暂时阻断血流循环，安全进行心内直视手术。体温每降低7，组织代谢率下降50%。常温或次常温：35-32 浅低温：32-28 深低温：27-20 超深低温：20-15,低温,心停搏液灌注方法：顺行灌注，逆行灌注，顺行+逆行灌注，经动脉桥灌注。,心肌保护,体外循环,二.人工心肺机和配件,动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA),非紫绀型先天性心脏病,动脉导管位于左锁骨下动脉远端的降主动脉与左肺动脉根部之间，88%足月婴儿出生8周时完全闭合。未闭者称之为动脉导管未闭，常合并其他心内畸形。,简 述,结扎法：心包外（左胸切口）、心包内（正中切口）。缝合法、补片修补法：体外循环下（正中切口）、左心转流下（左胸切口）。介入封堵法,手术方法,左侧喉返神经麻痹：术中避免损伤；激素，维生素B12，防止误吸。高血压：硝酸甘油、硝普钠、芬妥拉明。窦性心动过速：倍他乐克。乳糜胸：术中避免损伤胸导管，手术结扎。急性左心衰竭：强心，利尿，呼吸支持。,术后并发症及处理,房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）,非紫绀型先天性心脏病,继发孔房缺原发孔房缺（部分型房室隔缺损）,简 述,继发孔房缺：直接缝合法、补片修补法（心脏停/不停跳）、介入封堵法。原发孔房缺：二尖瓣大瓣裂修补+房缺补片修补/+三尖瓣成形术。,手术方法,急性左心衰竭：限制补液、强心、利尿、扩血管、镇静、呼吸支持。急性右心衰竭：米力龙，维持较高的静脉压，适当的强心、利尿、扩血管，降低肺动脉压力。三度房室传导阻滞：异丙肾上腺素、临时/永久起搏器。肺动脉高压危象：镇静，缩短吸痰时间，药物降低肺动脉压（硝普钠、前列腺素E1、米力龙、NO吸入、西地拉非），延长机械通气时间，适当过度通气（PCO235mmHg）。心内残余分流。,术后并发症及处理,室间隔缺损（ventriculal septal defect，VSD）,非紫绀型先天性心脏病,膜周部缺损漏斗部缺损肌部缺损,简 述,直接缝合法补片修补法介入封堵法,手术方法,低心排血量综合征：处理同房间隔缺损。室性心律失常：维持电解质及酸碱平衡，抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）。三度房室传导阻滞：术中避免损伤；处理同房间隔缺损。肺动脉高压危象：处理同房间隔缺损。术后血流动力学不稳定，还应排除主动脉瓣关闭不全、残余分流。,术后并发症及处理,法洛四联症（tetralogy of Fallot，TF）,紫绀型先天性心脏病,室间隔缺损右心室流出道狭窄主动脉骑跨继发性右心室肥厚,简 述,单纯心内修复：补片修补室缺+右心室流出道疏通 心内修复+右心室流出道补片加宽（跨/不跨肺动脉瓣补片）（心功能差的病人：术中留有0.3-0.5cm的房缺。）,手术方法,低心排血量综合征：1、术前左室发育不良：强心、利尿、扩血管、血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素）、延长机械通气时间。2、右心功能不全：米力龙，补足胶体（血浆、白蛋白）以维持较高的静脉压（10cmH2O），适当的利尿、扩血管，尽量避免或减少血管活性药物（西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺）的应用、延长机械通气时间。,术后并发症及处理,出血：术前肌注VK1至PT恢复或接近正常；术后输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原或凝血酶原复合物等，手术止血。三度房室传导阻滞：术中预防性安置临时起搏器。肾功能不全、衰竭：纠正低心排量综合征，间断或持续应用速尿，避免使用肾毒性药物，尽早进行血液透析。顽固性胸水：胸腔闭式引流/穿刺，注意补充白蛋白。,术后并发症及处理,房间隔缺损合并肺动脉狭窄(atrial septal defect with pulmonary stenosis),紫绀型先天性心脏病,房间隔缺损右心室流出道狭窄继发性右心室肥厚,简 述,房间隔缺损修补+右心室流出道疏通/+右心室流出道补片加宽（跨/不跨肺动脉瓣补片）,手术方法,病变严重者术后可出现右心功能不全、低心排血量综合征、出血、肾功能不全或衰竭、顽固性胸水等并发症，处理同法洛四联症。,术后并发症及处理,风湿性二尖瓣狭窄(mitral stenosis，MS),后天性心脏瓣膜病(acquired valvular heart disease),正常成人二尖瓣孔面积4-6cm2，2.0-2.5cm2时出现气急，维持生存0.5 cm2；左心房高压时，出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、肺水肿及咯血；肺动脉高压时，出现浮肿、肝大等右心功能不全症状；大部分合并房颤；可有脑梗塞或其他体动脉梗塞史。,简 述,二尖瓣成形术/二尖瓣置换术,手术方法,机械/生物瓣膜,低心排血量综合征：应用强心、利尿、扩血管、血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素），有肺动脉高压者可使用米力龙、前列腺素E1、西地拉非等，延长机械通气时间。室性心律失常：维持电解质及酸碱平衡，抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）。三度房室传导阻滞：术中预防性安置临时起搏器。,术后并发症及处理,术中脑栓塞或其他体动脉栓塞：低分子右旋糖酐、低分子肝素等。左心室破裂：紧急二次手术修补。冠状动脉损伤或开口阻塞：紧急行冠状动脉搭桥术。,术后并发症及处理,二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency，MI),后天性心脏瓣膜病,风湿性、退形性变、冠心病或感染性心内膜炎，引起二尖瓣环扩大或钙化，瓣叶瘢痕、卷缩或穿孔，腱索断裂，以及乳头肌功能障碍，均可导致二尖瓣关闭不全；如为风湿性，常合并二尖瓣狭窄；有症状者，5年生存率仅为45%。,简 述,二尖瓣成形术/二尖瓣置换术,手术方法,二尖瓣成形术,低心排血量综合征、室性心律失常、三度房室传导阻滞等，处理基本同二尖瓣狭窄。,术后并发症及处理,风湿性/退形性/先天性主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS),后天性心脏瓣膜病,病变以左心室向心性肥厚为主；可多年处于代偿期而无临床症状，出现临床症状后迅速恶化；心绞痛、昏厥、充血性心衰出现后平均寿命分别为4、3、2年。,简 述,主动脉瓣置换术。瓣环过小者可选用环上瓣或无支架生物瓣，或行瓣环扩大术；升主动脉明显扩张者（狭窄后扩张）需同时行人造血管置换术。,手术方法,出血：输血，止血药物，手术止血。室性心律失常：维持电解质及酸碱平衡，抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）。高血压：严格限制液体输入量；应用扩血管药物，以减轻心脏后负荷；利尿；尽量避免或减少血管活性药物（西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺）的应用。,术后并发症及处理,心率过快：钙离子拮抗剂可以通过改善心肌顺应性而改善心室舒张功能，并可以通过减慢心室率而增加心室舒张时间，左心室舒张末容积及心排血量增加；-受体阻滞剂可以减慢心室率，延长心室舒张时间，保障左心室足够的舒张末容积而改善心排血量。冠状动脉、脑栓塞：相应处理。,术后并发症及处理,主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency，AI),后天性心脏瓣膜病,风湿性、退形性变、先天性、感染性心内膜炎，引起瓣叶增厚、卷缩、变形或穿孔，瓣环扩大，导致主动脉瓣关闭不全；病变以左心室扩大为主；发生心绞痛、心衰后，平均寿命分别为5、2年。,简 述,主动脉瓣置换术/主动脉瓣成形术,手术方法,低心排血量综合征：应用强心、利尿、扩血管、血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素）；主动脉内气囊反搏（IABP），左心室辅助循环（LVAD），体外膜肺（ECMO）。室性心律失常：维持电解质及酸碱平衡，抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）。控制高血压,术后并发症及处理,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）,缺血性心脏病（ischemic heart disease）,冠状动脉粥样硬化是全身动脉硬化进程的一部分，以左前降支病变最为多见；冠状动脉急性梗阻造成急性心肌梗死，并可引起二尖瓣关闭不全、心室壁或室间隔穿孔、室壁瘤形成。,简 述,冠状动脉搭桥术：心脏停/不停跳，机器人辅助，胸腔镜辅助,手术方法,低心排血量综合征：应用强心、利尿、扩血管、血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素）；如系吻合口狭窄或二尖瓣关闭不全引起，需紧急二次手术；IABP，LVAD。出血：采用胸廓内动脉搭桥者、胸骨后创面渗血较多，需二次开胸止血。围手术期心肌梗死：保守治疗。,术后并发症及处理,室性心律失常：维持电解质及酸碱平衡，抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）。肺部并发症及深静脉栓塞：早期活动。,术后并发症及处理,胸主动脉瘤(aortic aneurysm),大血管疾病,系指胸部主动脉某处或某段腔经异常扩大，形成瘤状；病因为动脉粥样硬化、动脉中层囊性坏死、感染、先天性因素、创伤、特发性主动脉炎等。,简 述,升主动脉瘤：Bentall手术-带瓣管道置换+冠状动脉开口移位术 主动脉弓动脉瘤：半弓/全弓置换术 降主动脉瘤：人造血管置换术/血管支架置入,手术方法,Bentall 手术,全弓置换术,出血：输血，止血药物，手术止血。脑、脊髓、其他重要脏器缺血性损伤：术中采用深低温、停循环，使用激素，缩短缺血时间等。左侧迷走神经和喉返神经损伤：术中注意辩认和保护。,术后并发症及处理,感染性心内膜炎（infected endocarditis，IE）,微生物引起的心内膜感染，典型临床表现为发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象、心内膜上赘生物形成，导致心瓣膜关闭不全或阻塞、心肌脓肿、瓣环旁脓肿、动脉瘤形成、传导阻滞。,简述,细胞或组织完整性丧失；血流动力学存在湍流及菌血症；可能伴有免疫功能的受损。致病菌：草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌。,病因,超声心动图，血培养，血常规，心电图等。,诊断,最好是在体温、血象控制正常后2-4周手术。除非：心衰难以控制；感染难以控制；反复发生栓塞；心脏传到功能出现障碍；出现瓣环旁脓肿或动脉瘤形成。,手术指证,彻底清除感染灶，其余同无心内膜炎者。,手术方法,心功能不全。感染：体温及血象正常、血培养阴性后4-6周后方可停用抗生素。心律失常等。,术后并发症及处理,慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis),心包疾病,心包慢性炎症性病变，引起心包增厚、粘连、钙化，导致心脏收缩和舒张受限，长期缩窄可造成心肌萎缩和纤维化（心包心肌病）。病因：结核性、化脓性感染。,简述,心包剥脱术 剥脱顺序：心尖左心室右心室及肺动脉根部右心房上下腔静脉入口处,手术方法,支持治疗。维持水、电解质平衡。严格控制液体输入量及速度。强心（洋地黄：术前一般不用；术后静脉应用）、利尿、扩血管。,围手术期处理,血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome，distributive shock，catecholamine refractory vasoplegia，norepinephrine-refractory vasoplegia）,心脏手术后的几个顽症,术中或术后早期出现低血压并伴随正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛嵌压降低，心动过速，补充液体后 症状无改善或改善不明显的一组综合征。,定义,较长时间的体外循环；症状出现较早，往往在手术室或术后6小时可出现；肢体末端毛细血管充盈正常，氧饱和度正常，但有少尿和低血压现象；大量补充液体也不足以恢复血流动力学参数；,临床特点,需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物；经过缩血管药物支持后，如无明显改善，可能出现心输出量下降，进而发展成低心排、多系统器官衰竭；血压对增加缩血管药物的剂量缺乏反应提示预后不良。,临床特点,体外循环导致的严重炎性反应；扩血管物质释放；亚硝酸盐水平增加；内毒素作用。,原因,目前尚无特殊有效的方法。常用措施：血管加压素；去甲肾上腺素，剂量可达5ug/kg/min，可用数天，直至症状消失；大剂量钙剂及糖皮质激素；亚甲蓝（鸟苷酸环化酶抑制剂，2-3mg/kg）。,治疗,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(acute lung injury，ALI/acute respiratory distress syndrome，ARDS),呼吸功能不全,是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心原性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫。肺部影像学上表现为非均一性的渗出性改变。,简述,通气功能障碍 术前病变（慢支、哮喘）、麻醉药物（肌松剂）对呼吸中枢的抑制、胸壁因素（创口疼痛、血气胸）、肥胖者、误吸哮喘等。,病因,肺微循环障碍 术前因素：肺动脉高压，肺毛细血管广泛病变。术中因素：心脏手术、CPB引起的应激，微栓，大量库血输入，输液不当，心功能不全。术后因素：电解质、酸碱平衡紊乱，缺氧，低心排处理不当。,病因,肺损伤 术前因素：肺淤血，缺氧，感染。CPB引起的肺损伤：激活全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。术后因素：感染，呼吸机使用不当（潮气量过大，高浓度氧），误吸。,病因,临床表现：呼吸困难，发绀，神经系统症状，心血管表现。辅助检查：血气分析PaO250mmHg伴有氧合指数PaO2/FiO2300床边胸部X线检查（双肺弥漫性浸润表现）,诊断,呼吸机支持：适当提高吸氧浓度，选择最佳PEEP以恢复功能残气。一氧化氮（NO）：浓度（20-40）10-6 药物治疗：维持循环功能，抗感染，营养支持，防治并发症，外源性肺表面活性物质（PS）替代治疗，糖皮质激素，非甾体类抗炎药物（布洛芬、消炎痛），自由基清除剂和抗氧化剂（SOD、过氧化氢酶CAT、氨溴索），扩血管药物（NO、PGI2、PGE1），蛋白酶抑制剂（乌司他丁、西维来斯钠），化痰药物（N-乙酰半胱氨酸、氨溴索），免疫疗法（拮抗内毒素治疗、抗细胞因子治疗、杀菌性渗透增加蛋白），抗凝治疗（活性蛋白C），磷酸二酯酶抑制剂（己酮可可碱、利索茶碱），血液净化，中医中药治疗。,处理,谢 谢,