生育保险定点医疗机构申请表.docx

生育保险定点医疗机构申请表哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表 个人医疗保险代码： 职工姓名 结婚日期 妊娠周数 是否一胎 生育定点医 疗机构名称 配偶姓名 年 月 日 是 否 工作单位 性 别 妊娠时间 妊娠已查次数 是否生育二胎 是 否 身 份 证 号 预产期 是否晚育 二胎准生证编号 固定电话 手机 身份证号 年 月 日 是 否 职工联系电话 注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏 同志： 是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。特此证明。 经办人签字： 街道办事处盖章： 年 月 日 申报单位审核意见 单位负责人： 经办人： 联系电话： 年 月 日 保险经办机构意见 负责人： 经办人： 年 月 日 注：1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份 2、申报时需提供母子健康手册原件，结婚证原件及复印件；二胎的需另提供准生证原件及复印件。 3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险 经办机构提出转院申请，办理转院手续。