甘肃省转诊转院审批表.docx

甘肃省转诊转院审批表镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表 患者姓名 性 别 年龄 首诊医院 身份证号 所患 疾病 新农合证 号 入院日期 出院日期 患者就诊 乡 村 组 地址 日期 病史摘要及转诊转院原因： 科主任签名: 经治医师签名: 年 月 日 县内定点医疗机构转诊意见： 医疗机构盖章 负责人: 经办人: 年 月 日 县新农合局审批意见： 县新农合局盖章 经办人： 年 月 日 转入就诊医院核实意见： 经核实，患者 ，于 年 月 日至 年 月 日在我院 科住院，住院号 ，住院总费用 ，住院和费用发生情况 。 医院协查电话： 医院盖章 经办人： 年 月 日 注：1、凡是在市外定点医疗机构住院的参合患者，必须按规定办理转诊转院手续，方能报销药费；2、办理转诊转院手续和住院时，患者须携带新农合证、身份证，并如实提供姓名、年龄等相关信息；3、报销时须携带出院证明、住院结算单、医药费用清单和完整病历复印件。4、此表的所有内容由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交户籍所在地乡镇卫生院按规定报销。各项内容、签字、盖章不全的视为无效。