热力机械工作票样本.docx

热力机械工作票样本×××××× 有 限 公 司 热 力 机 械 工 作 票 分场： 编号： 1.工作负责人： 班组： 2.工作班人员： 共_人。 3.工作任务： 工作地点及设备双重名称 工作内容 4.计划工作时间： 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 5.安全措施： 5.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 1 已执行 已恢复 5.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施 已执行 5.3工作地点注意事项 2 3 工作票签发人签名： 签发日期： 年 月 日 6.收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值长审核同意执行后签名： 工作负责人签名： 7.工作许可人补充安全措施： 工作许可人补充工作地点安全措施 1 2 3 已执行 8.工作前工作负责人对工作班成员交代工作任务、安全措施、技术措施并进行危险点告知，确认每一个工作班成员都已知晓。 工作负责人签名： 9.工作许可： 9.1确认本工作票17项； 9.2许可工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分。 工作许可人汇报值长后签名： 工作负责人签名： 10.工作人员变动情况： 原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 连续或连班作业工作负责人的相互接替。 原工作负责人 现工作负责人 生 效 时 间 月 日 时 分 工作票签发人 工作班人员变动： 原工作班人员 离去，增加 为工作班成员， 工作负责人签名： 年 月 日 时 分 11.工作票延期： 有效期延长到 年 月 日 时 分 。 值长签名： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 12.工作票终结： 全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。 工作负责人签名： 工作许可人汇报值长后签名： 13备注： 指定专责监护人 负责监护 ； 其他事项 。