ICD编码和病案统计课件.ppt

ICD编码和病案统计 李韶霞,主要内容,等级医院评审和ICDICD的概念、应用目的与范围ICD与DRGs影响ICD编码准确性的因素病案统计在医院管理中的作用,三级综合医院评审评价标准 42751 采用卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码。（）【】1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。,一、等级医院评审和ICD,第七章 日常统计学评价,（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）麻醉（四）住院患者安全类指标(五)手术后并发症与患者安全指标,住院重点疾病 急性心肌梗死：主要诊断10：21-22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。住院重点手术 腹腔镜下胆囊切除术：手术/操作9-3编码中有9-3：5123、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。,ICD（International Classification of Diseases)国际疾病分类 ICD-10疾病和有关健康问题的国际 统计分类第十次修订本ICD-9-CM-3国际疾病分类第九版临床修订 手术与操作,三个缩写,二、ICD概念,疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况，例如：用A01表示伤寒和副伤寒。,ICD应用目的 对不同国家/地区在不同时间收集到的死亡和疾病数据，应用同一标准进行系统的记录、分析、解释和比较，并把疾病诊断和其他健康问题转换成编码，以便于分类检索和统计分析。,应用范围死因统计：常规登记、定点监测、网络报告病案统计：住院、门诊、医教研、医院管理现场流行病学调查：现场、临床、公卫、环境其他专题研究：健康预测、卫生经济、医疗保险DRGs,2012-03-12 卫办医管函2012196号卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知,一、提高认识，统一思想，注重正确导向作用二、科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构三、完善医院评审的制度和标准体系四、建立医院质量常态评价机制五、加强医院评审的组织管理,三、ICD与DRGs,2012-03-12 卫办医管函2012196号卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知,（三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。各地要按照卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知（卫办医管函2011683号）要求，尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。,疾病诊断相关分类法（Diagnosis Related Groups，DRGs）是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（Prospective Payment System,PPS）奠定基础。,DRGs的概念,三、ICD与DRGs,它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。,DRGs 的用途,1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系。DRGs-PPS（Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分类预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,2.也可用于综合医院技术能力全面性测评DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业，综合医院的基本职能涵盖20个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。,反映基本职能的20类疾病,ICD编码是对出院病人的住院病案首页的主要诊断、其他诊断（并发症和合并症）、手术操作进行ICD-10疾病编码和ICD-9-CM-3手术操作编码。,四、ICD编码准确性的影响因素,卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发201184号,住院病案首页部分项目填写说明 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。,卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发201184号,编码人员（工作态度、技术水平）临床医师：疾病诊断的书写规范性,四、ICD编码影响因素,1.编码人员对ICD编码准确性的影响,漏编：1）病案信息学要求二级医院出院病人诊断至少编码3个，三级医院5个。2）必要的编码漏编 例1：产科分娩结果编码的遗漏 Z37.1 单一活产（产科分娩的附加码）,P303:7.2.4（四）手术并发症与患者安全指标,4产伤发生率（1）产伤新生儿分母：所有活产儿（新生儿）新生儿的定义-1：1）10 编码为院内活产儿的患者。2）入院类型为新生儿。,例2：累及身体多个部位的损伤的编码漏编和不准确,1）左肩和上臂擦伤00.2（S40.0，S60.8)2）多发性骨折02.8右股骨干骨折 S72.3右踝骨骨折NOS S82.8(5,6)耻骨联合及坐骨支骨折S32.7上颌骨眶骨骨折S02.7(S02.4,S02.8),6累及身体多个部位的损伤：00-07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。【编码规则】不同身体区域的同种类型的损伤，编码为T00-T05。多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07。多处损伤要以损伤最严重者编码为主，损伤的其他编码为附加编码。所以在00-07后面会有多个具体部位编码,P303:7.2.2（二）住院重点疾病,例3：P291 7.2住院重点疾病：恶性肿瘤术后化疗 51.101,临床诊断：第三次化疗，入院记录中有胃癌手术病史。51.101，Z85.001。使用拓展码，完善编码,对于编码员的要求,正确判断主要诊断及主要手术、操作对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解熟练掌握有关编码规则，丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，阅读病历,2.临床医生 1）疾病诊断的规范性书写：病因部位病理临床表现 例：风湿性二尖瓣狭窄闭锁不全 病因 部位 临床表现,2)主要诊断及主要手术、操作选择（患者一次住院只能有一个主要诊断）3)其他诊断及手术、操作填全北京市DRGs-PPS项目组主要诊断的选择指南中主要诊断选择原则共22条。,北京市按病种付费的研究情况,共检查医院20所医院总摘录病例数：81039总抽查样本数：7535 疾病主要诊断错误例数：125 疾病主要诊断错误率：1.71%疾病总错误例数：999(13.59%),常见问题：1）出院诊断中主要诊断选择错误 多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死，这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误地将“冠心病”填为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断。,常见问题：2）诊断模糊 医生书写诊断不完整，不规范，滥用简写、缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学、病因等的描述。例如：新生儿感染、消化道肿瘤、COPD、TIA等这些模糊的诊断直接影响到ICD编码的准确性。,7细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断10:100，110，12-18（不包括17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。临床医师一定要完整、规范的书写疾病诊断，这样才能对疾病进行正确的分类和编码。,P291:7.2.2（二）住院重点疾病,病理改变对编码影响 例：ICD-10 肺鳞状细胞癌 C34.9 M80700/3 肺腺细胞癌 C34.9 M85500/3,临床表现对编码的影响例：ICD-10 下肢烧伤 T24.0下肢度烧伤3%T24.1 T31.0下肢度烧伤12%T24.2 T31.1下肢度烧伤6%T24.3 T31.2,合并编码的疾病分开写,例1：链球菌感染 急性支气管炎 应写为：急性链球菌性支气管炎 例2：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,漏诊断,1：前列腺增生（尿潴留）手术（膀胱造瘘）2：子宫肌瘤病理漏，部位漏粘膜下肌壁间,常见问题：,3）当有多个部位的骨折损伤时，以多发性骨折为主要诊断，具体部位的骨折分别填写于其他诊断栏，例如：顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要诊断应为累计身体多部位的复合骨折T02.8，其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。,4)产科首页普遍填写不正确,国内产科病历通常是：G1P1，活产女婴，正常分娩 胎儿宫内窘迫 胎膜早破 脐带绕颈三周 产后出血400cc,这种将正常情况写在第一栏（主要诊断栏）是不合适的。因为根据分类规则，产科病历应是对并发症的分类，也就是说并发症应列于首位-主要诊断栏。当主要诊断为正常时,其他诊断就不能有。,剖腹产没有指明原因。剖腹产是一个手术名称，对于手术有专门的手术分类。手术名称一般不能作为疾病诊断，只有当手术没有医疗上的原因时，才能作为主要诊断。而剖腹产的无原因，实际上只有一种情况，即患者自己要求-无指征剖宫产O82.9。,5）肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。,5）肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。,主要手术或操作的选择,主要手术和操作的定义 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。,在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,主要手术或操作的选择,主要手术和操作的选择原则1）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2）一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。,3）住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,主要手术或操作的选择,4）对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。,主要手术或操作的选择,规范的手术操作的名称：手术部位术式目的方法器械入路 临床医师们常常没有详细地描述手术情况。如：斜视矫正术，没有指明手术的实际情况：一条眼外肌后徙术 15.11两条眼外肌后徙术 15.4一条眼外肌徙前术 15.12,手术的目的也影响着分类和编码：如视网膜冷凝固定术 撕裂的修补术 14.32 撕裂的再附着 14.52手术的方法器械不同编码也不相同，如视网膜裂伤修补术 用透热疗法 14.31 用冷冻疗法 14.32 用氙弧光凝固法 14.33 用激光光凝固法 14.34,手术入路也影响编码，如：前列腺切除术 耻骨后（经囊）60.4 耻骨前（经膀胱）60.3.,手术操作常见问题1）非手术性操作遗漏,股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定头部CT扫描前列腺CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声.,手术操作常见问题,2）主要诊断与主要手术操作不对应急性胰腺炎急性胆囊性伴胆结石胆囊切除术胆管空肠吻合术,手术操作分类不仅是对手术室进行的手术有分类，而且对于内科的操作也有分类。因此，才有“操作”的含义。由于传统习惯的影响，医师对于操作一般都不写在病案首页上，这是不对的。,ICD编码涉及的部门人员,临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版计算机程序：开发商、网络维护人员 ICD编码不准确,导致医疗统计报表中的有关技术指标缺如或不达标，造成病案信息资源不可利用,四、ICD编码影响因素,病案是医院统计的原始数据，统计是病案管理的有效手段，病案信息是医疗信息系统最重要的信息之源。病案信息的使用已从单纯的查询、医疗、教学、教研延伸扩展到社会经济生活的各个领域,其特有的原始创造性、唯一性更加显示出其重要作用。,五、病案统计,五、病案统计,病案信息管理-依法执业,认真学习贯彻国家相关法规 中华人民共和国档案法 中华人民共和国统计法 全国统计工作制度 医疗机构管理条例 医疗机构管理条例实施细则 医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定 病历书写基本规范.,建立健全院内规章制度 病历管理制度病案查（借）阅制度病历保密制度病历复印制度医疗争议病案封存程序统计工作制度统计报表制度.,创建服务型科室,形成以医疗信息分析与服务为重点的工作模式，信息服务逐渐成为病案统计科的重点工作 服务面向：院内：院领导、职能部门、临床科室、患者 院外：卫生主管部门、医保、公检法等,物,人,单纯保管病案 不丢失、不损坏,为医疗、管理和病人提供安全、有效、及时的信息服务,服务模式的建立 观念转变,观念转变 行动转变,为管理服务,多元化服务,为患者服务,为教学服务,为临床服务,为医院管理服务,定期为院领导、职能部门及科主任提供医疗工作量报表门、急诊量及病房出院病人情况医技科室工作量统计各临床实验室工作量统计各项医疗指标的同期比、与省内同级医院同期比医院医疗统计年鉴,为医院管理服务-根据医院中心工作进行专项统计调查,应用病床工作效率指标分析我院各科床位设置情况2011年上半年门诊、出院病人人均费用同比分析转科病历对科室平均住院日的影响分析超长住院病人影响因素的logistic回归分析住院费用影响因素的多元线性回归分析门诊人次与住院人数的相关分析利用趋势季节模型预测入院人数出院病人疾病构成分析四分位间距分析平均住院日我院部分科室围术期抗生素使用统计调查医疗质量的综合评价,为临床服务-为临床科室提供,为感染性疾病上报、临床路径、单病种上报提取数据2011年与2010年上半年眼科工作动态的比较2011年与2010年上半年妇产科工作动态的比较心血管内科2004年2010年运行情况分析及预测呼吸内科2004年2010年运行情况分析及预测血液内科2004年2010年运行情况分析及预测根据科室需要提取各种数据（个人工作量）提取科室各项技术指标出院病人随访 科研及教学所需病案的疾病分类检索 科研论文的统计处理,为患者服务,为住院或出院患者复印病历资料人性化服务住院患者由病区医务人员陪同手续简捷、方便外地患者负责邮递或传真.,营造良好的服务氛围,通过沟通、交流建立了良好的协作基础医院职能部门与统计人员共同搞专题调查临床科室在开展新技术、新业务时，与编码员协商如何填写首页，以利于检索在临床医师的指导下进行单病种的调研对疑难编码与临床医师沟通、讨论为临床科室填写各种技术项目、诊疗情况报表病人满意和理解通过服务提升了病案信息的价值，搭建了病案信息利用、共享的平台,三级综合医院评审标准 第七章 日常统计学评价,第一节 医院运行基本监测指标.213第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标.214第三节 单病种质量指标.230第四节 重症医学（）质量监测指标.241第五节 合理用药监测指标.246第六节 医院感染控制质量监测指标.247,三级综合医院评审标准,7.1 医院运行基本监测指标,（一）资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。（二）工作负荷。1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。,三级综合医院评审标准,1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。,（三）治疗质量,7.1 医院运行基本监测指标,三级综合医院评审标准,（四）工作效率 1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周转次数。（五）患者负担。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。,三级综合医院评审标准,P290：7.2.2（一）住院重点疾病（18种）：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。5.消化道出血（无并发症）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。6.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T07。,三级综合医院评审标准,P291:7.2.2（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73.胰腺切除术ICD 9-CM-3：52.5-52.7。4.食管切除术ICD 9-CM-3：42.4。5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。6.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。8.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。10.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。11.阴道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者。,三级综合医院评审标准,有关统计报表分析,P6：近三年医院工作报表（日、月、季、半年、年报表及统计资料）P8：近三年完成的技术项目和工作量等分析资料P11（P73)：近五年统计报表和分析资料（平均住院日）P15：137 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。,三级综合医院评审标准,有关统计数据分析,非计划再次手术的分析、反馈.住院超长时间分析医疗质量、安全、费用、绩效分析出院病人分析报告专业疾病顺位择期手术术前平均住院日小于3日技术水平查报表、台账,三级综合医院评审标准,图二 入院情况分布图,图六 转科病人分布,图七 会诊情况的分布 注：2009-2010年有关会诊数据缺失,感谢聆听,QQ:1461580414,