手部肌腱损伤讲解课件.ppt

手部肌腱损伤与修复,手部屈肌腱解剖,屈肌腱的分区,Zone,和,滑车系统,环形,(A),滑车较厚硬、,坚韧。使肌腱紧贴指,骨掌侧面滑动，增强,关节屈曲的力学效能,交叉,(C),滑车柔软，,可以压缩、塌陷，使,得手指屈曲时环形滑,车不需过度变形,Zone,和,滑车系统,A1,、,A3,和,A5,滑车,分别起于,MCP,、,PIP,和,DIP,关节的,掌板,A2,和,A4,滑车分别,位于近节指骨近,段和中节指骨的,中段,Zone,和,滑车系统,?,A2,和,A4,滑车的力学效能最强，修复屈,肌腱时应尽可能保留，防止肌腱出现,“弓弦”,区又分为,4,个亚区,Zone,和,拇指有两个环形,滑车,位于近节,指骨近端,A1,和末,节指骨,A2,以及,位于两环形滑车,之间的斜形滑车,Zone,和,?,指浅屈肌腱（,FDS,）,进入,A1,滑车时分为,两股，在近节指骨,远端两股在,指深屈,肌腱,(FDP),的深层,重新合并。然后再,次分成两股抵止中,节指骨掌侧,?,FDS,和,FDP,的营养来,源：鞘管内的滑液,扩散和来源于指动,脉系统的腱纽直接,供血,?,血供主要位于肌腱,的背侧,区肌腱的营养,-,腱纽,Zone,?,4,块蚓状肌的起于,2-5,指,FDP,肌腱上,可作为分辨深、,浅屈指肌腱近侧,断端的标志,?,在区的远端部,分有反折的滑膜,组织包绕屈肌腱,?,屈肌腱两侧有神,经血管束,Zone,?,位于由腕骨和屈,肌支持带围成的,腕管内，正中神,经和,9,条屈指肌,腱关系紧密且较,恒定,?,一个小的切割伤,即可造成多条肌,腱合并神经损伤,?,桡侧屈腕肌腱位,于腕管外的一个,单独的管道内,Zone,?,FDS,肌腹在前臂中段分为深、浅两层，分别,为示、小指的肌腱（深层）和到中、环指,的肌腱（浅层）,Zone,?,在进入腕管时，,9,条屈指肌腱有比较恒定的,位置关系：,4,条屈指深肌腱位于示、小指屈,指浅肌腱的深层；中、环指屈指浅肌腱位,于浅层；拇长屈肌腱位于这些肌腱的桡侧，,桡侧屈腕肌腱和桡动脉的深层,屈肌腱,I,区损伤,?,指浅屈肌腱（,FDS,）止点到指深屈肌腱,(FDP),止点，患者远侧指间关节,(DIPJ),不,能主动屈曲，该区肌腱损伤后容易漏诊,屈肌腱,II,区损伤,?,该区位于指深、浅屈肌腱共存的屈指腱鞘,内,手术修复要求精细微创,该区常常被称,为“无人区”,因其容易粘连预后差而得名，,目前由于显微修复技术的改进预后较好,屈肌腱,III,区损伤,?,腕管远侧缘到屈指腱鞘近侧之间的区域,蚓,状肌起于该区的指深屈肌腱，治疗预后良,好,屈肌腱,IV,区损伤,?,该区位于腕管内，该区内肌腱较多。手术探查,要细心，容易错误吻合,屈肌腱,V,区损伤,?,腕管近侧缘到前臂肌肉肌腱移行处，往往有多,根肌腱甚至正中神经尺神经同时损伤,容易漏诊,屈肌腱损伤的治疗,?,屈指肌腱损伤后争取在,12,小时内一期修,复肌腱损伤，二期修复可在伤后,4,周内进,行，特殊情况时间可能更长，如皮肤缺,损、伤口感染等,?,另外一种屈指肌腱损伤类型为指深屈肌,腱从末节指骨基底部撕脱，预后取决于,撕脱骨折块的大小、损伤到修复的时间,以及肌腱的血供等,肌腱缝合原则,?,肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的,抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小,?,遵守无创的操作技术，缝合部位要光滑，,避免长时间的暴露,?,选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创,伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，,可减少对肌腱的损伤,肌腱缝合方法,?,肌腱端,-,端缝合法,:,适用于新鲜肌腱,断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合,?,Kessler,缝合法,:,用,3/0,肌腱线缝合，如,图所示。此方法抗张力较强，可用于,腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的,早期被动活动,?,改良,Kessler,方法,:,在原方法的基础上，,肌腱缝合处加缝一圈间断缝合以加强局,部抗张能力并使缝合处光滑平整,?,Kleinert,缝合法,:,用,3/0,无创直针单线,缝合,方法简便,抗张力较强,对肌腱,断端血循环干扰少,为使断端缝接处平,滑抗张性更好,在周边间断缝合,?,双十字缝合法：,用单针,3/0,肌腱线缝合,此方法操作简便,常常用于断腕断臂再植,主要为节省时间,但肌腱缝合处抗张力弱,Bunnell,缝合法,:,用双直针,3/0,涤纶单丝,线缝合,此法操作复杂,缝合有影响肌腱,血循环作用,现已基本不用,?,Becker,缝合法,:,肌腱断端呈斜行损伤，,用,5/0,无创伤单丝线,间断缝合。此法,抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端,需重叠，肌腱长度受到影响,?,津下,(Tsuge),缝合法,肌腱端,-,侧缝合法,?,一条动力肌腱移位到多条肌腱时，,应用编织方法缝合,?,编织缝合,:,用于粗细直径不等的肌,腱缝合,?,直径相等的肌腱也可用,编织缝合,?,鱼嘴式缝合法：,用于直径不等的,肌腱移植,?,肌腱,-,骨缝合方法：,适用于肌腱止,于骨上的缝合,缝合的原则,肌腱缝合方法有多种,各有优缺点,不管采用哪种方法均应力求,?,操作简单,?,抗张力强,?,缝合对肌腱断端血循环干扰少,?,缝合处平整光滑,屈肌腱修复皮肤切口,?,伤口清创,需要,延长切口,指部,及掌部作,Z,形或,连续锯齿样切口,腕部及前臂亦需,采用纵,Z,形切口,除了肌腱本身,神经及血管尤需,看清并同时处理,屈肌腱修复,?,屈肌腱断裂后，由于手指关节伸直，远侧断端向,远侧缩去一般将指关节屈曲到受伤时的角度，断,端能在伤口处外露。近侧断端回缩常较远，假如,长腱纽是完整连续的，长腱纽可限制其回缩。如,果断在长腱纽附着点以近，则近侧断端可以回缩,很远,区修复,?,指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂,可以,用,Kessler,法直接缝合,如果回缩很远,则可,用,抽出钢丝法,将近断端肌腱先“,8,”,字缝合,钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出,在橡皮垫上,拧结使近侧肌腱不能回缩,然后肌腱作端端,缝合,.,区修复,?,鱼嘴式缝合,可把远侧屈肌腱横片一分为二,把近侧腱头夹在其中作褥式缝合,;,或把指深,屈肌腱抵止处的指骨凿一条缝掀起骨片,把,腱头埋入骨缝再对肌腱进行缝合,区修复,?,原则已改变，禁区已打破，一期修复,是最满意的疗法采取“,Z,”,形切口暴露,屈肌腱鞘，保护指固有血管、神经束，,如有神经断裂，肌腱缝合完毕一并修,复,区修复,?,将伤口近端腱鞘做,L,形切口,尽量切开交叉韧带,部分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上,缝牵引线牵开以便能看见管内结构。屈曲各关,节及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管,口，观察伤情与清创整修。,区修复,?,先将近侧屈肌腱引出为防止回缩，可用注射针,头在其近侧,1.5,2cm,处横穿腱鞘将其别住。深,腱与浅腱应保持在一起，以便不阻碍相互血运,的联系，先在深腱上作半个,Kessler,或采取其,他缝法,线头从断端处引出作为牵引用,FDS,当视其断裂在,Camper,交叉的什么部位,再决定具体修复法：,?,断裂在交叉以远,两股肌腱作“,8,”,字缝合,?,断裂在交叉以近,采用,Kessler,法缝合即,可,务必使表面光滑,区修复,区修复,?,表面用,5-0,单丝锦纶线间断缝合,使其光滑。拔去,注射针头后屈腕,30,，然后轻柔地伸屈手指各关,节，看缝合的肌腱能否自如地通过腱鞘修复处,保持腕及手指的位置，勿使缝线从肌腱中拉豁,修复神经并缝合皮肤，指甲上粘上衣领钩，以,Kleinert,活动夹板固定,区修复,?,肌腱及指总神经修复容易效果也好。缝合处用蚓,状肌包裹，以防粘连,区修复,?,肌腱在腕管内,此处共通过,9,条肌腱及正中,神经,.,于皮肤处做,Z,形切口,将腕横韧带从一,头切开，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱，,并将指浅屈肌腱远、近两端各切除一段以,防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全部,修复，正中神经缝合而腕横韧带不需缝回，,不会形成弓弦,区修复,?,从肌腱起始到进入腕管段,有腱周组,织包绕，凡有断裂，全部加以修复,正中、尺神经如有损伤，一并修复,术后做有控制的活动,术后处理,?,术后生理位（腕关节屈曲,30,掌指关节,屈曲,90,指间关节,0,）石膏固定,4,周,手部伸肌腱解剖,伸肌腱解剖,虽然伸肌腱损伤不如屈肌腱发生机会多,但伸肌装置的解剖组成比屈肌腱更复杂,指伸肌腱在结构和功能上有其独特之处,所以我们更应该重视伸肌腱损伤的修复,同样需要扎实的手外科知识和操作技能,指伸肌腱分区,Zone,-,?,在,PIP,关节处，,伸肌腱与侧束的,部分纤维融合形,成伸肌腱的中央,腱，抵止在中节,指骨基底，有伸,PIP,关节的作用,?,在,PIP,关节以远，,两侧的侧束合并,形成终末腱，抵,止在末节指骨基,底，伸直,DIP,关,节,Zone,-,由内在肌的,腱性成分,（骨间肌和,蚓状肌）组,成的侧束经,掌指关节轴,线的掌侧延,伸至近节指,骨，在近节,指骨中部加,入到伸肌装,置中,伸肌装置是,由受桡神经,支配的外在,伸肌和受尺,神经及正中,神经支配的,内在肌共同,组成的联动,系统,Zone,-,Zone,-,?,在掌指关节平面，,伸肌腱被矢状束稳,定在掌指关节背侧,?,矢状束是由伸肌腱,延伸至掌板的纤维，,防止在伸屈掌指关,节的过程中伸肌腱,向侧方滑脱，并且,是伸掌指关节的重,要结构,Zone,?,超过,50%,的人没有,到小指的指总伸肌,腱，取而代之以坚,强的环、小指间的,腱联合。,?,除指总伸肌外，示,指与小指有固有伸,肌腱，通常位于示、,小指指总伸肌腱的,尺侧。与,4,个指总,伸肌腱共用一个肌,腹不同，固有伸肌,腱有独立的肌腹，,可用于肌腱转移。,Zone,第,1,间隔：拇长展肌腱、拇,短伸肌腱,第,2,间隔：桡侧腕长伸肌腱、,桡侧腕短伸肌腱,第,3,间隔：拇长伸肌腱,第,4,间隔：示指固有伸肌腱、,示、中、环、小指指总伸,肌腱,第,5,间隔：小指固有伸肌腱,第,6,间隔：尺侧腕伸肌腱,共,12,条伸肌腱（肌腱数量,依次为,221511,）,Zone,?,除,EIP,外，其余,伸肌在腕关节,以近,3-4,处发,出肌腱。,EIP,的,肌纤维可延伸,至腕关节。,?,APL,、,EPB,和,EPL,位于,EDC,的深层。,从,EDC,深层走出,后，,APL,和,EPB,从,ECRB,和,ECRL,表面斜行跨过。,区指伸肌腱损伤,?,伸肌腱,区是由指伸肌腱在末节指骨,背侧的两侧束汇集而成,?,此区域的指伸肌腱断裂导致末节手指,不能主动伸直称为锤状指,区指伸肌腱修复,?,锤状指分为腱性锤状指和骨性锤状指,可由闭合性损伤和开放性损伤引起,?,只有新鲜闭合的腱性锤状指（非拇指）,可以采用保守治疗,?,骨性锤状指无论闭合还是开放性损伤，,均应手术治疗,区指伸肌腱修复,?,治疗目的恢复指伸肌腱的连续性,纠正,指间关节畸形,?,分为非手术治疗和手术治疗,非手术治疗：,对于新鲜闭合的腱性锤状指,采用铝板固定远指间关节过伸位近指间,关节屈曲,68,周,区指伸肌腱修复,手术治疗,:,对于开放性腱性锤状指和骨性锤状指以及,拇指区伸肌腱损伤,手术方法有,?,闭合克氏针单纯固定术,?,伸肌腱缝合术（褥式缝合,+,克氏针固定）,?,撕脱骨片切开复位伸肌腱修复术,区指伸肌腱手术治疗,开放性伸肌腱修复（褥式缝合,+,克氏针固定）,区指伸肌腱手术治疗,撕脱骨片钢丝固定方法,区指伸肌腱手术治疗,撕脱骨片抽出钢丝固定方法（“鱼钩”法）,区指伸肌腱损伤手术治疗,撕脱骨片双克氏针固定方法（石黑法）,拇指,区伸肌腱损伤,区指伸肌腱损伤与修复,?,区伸肌腱损伤位于中节指骨背侧,多是由于切割或压砸伤引起,?,与区伸肌腱相类似,注意缝合,两侧的伸肌腱侧束,?,术后铝板固定,4,6,周,区指伸肌腱损伤,?,指伸肌腱的中央束在近侧指间关节水平断裂,侧束向掌侧滑移,近侧指间关节屈曲而远侧指,间关节代偿性过伸,形成扣眼畸形,?,手指扣眼畸形一般在损伤,1,3,周才出现,所以此区伸肌腱损伤最容易漏诊,区指伸肌腱修复,闭合性的区指伸肌腱修复,?,将近侧指间关节用支具固定于伸直位,远侧指间关节仍作主动或被动活动,恢复伸肌腱结构使断裂的中央束愈合,?,对于伴有撕脱骨折的中央束损伤宜用,手术修复,区指伸肌腱修复,开放性区指伸肌腱修复,?,若缺损,0.5,中央束前移直接,缝合伸肌腱,克氏针固定近指间关节,4,周,?,若缺损,0.5,中央束翻转肌腱,瓣修复伸肌腱,近端翻转一肌,腱瓣,与远端重叠缝合,区指伸肌腱修复,中,央,束,翻,转,肌,腱,瓣,修,复,伸,肌,腱,区指伸肌腱修复,侧,束,中,央,移,位,替,代,中,央,束,区指伸肌腱损伤,?,此区指伸肌腱损伤位于近节指骨水平,?,常常为开放性损伤,多合并指骨骨折,作肌腱褥式缝合术,术中保持中央束,与侧束的合适比例和平衡,?,术后将近侧指间关节伸直位固定周,区指伸肌腱损伤,?,区指伸肌腱损伤位于手指掌指关节,水平,由于存在伸肌腱帽,断端回缩,不多,作伸肌腱加强缝合,?,如果累及伸肌腱帽,一并修复矢状束,使指伸肌腱保持在掌指关节中央位置,?,若未及时修复,会导致伸肌腱滑脱,区指伸肌腱损伤,?,区指伸肌腱位于掌骨部位的伸肌腱,肌腱周围软组织较多,功能恢复良好,?,此区多见指伸肌腱连同皮肤一起缺损,一般采用肌腱移位或带血管蒂的复合,组织瓣修复,区指伸肌腱缺损,区指伸肌腱损伤,?,区指伸肌腱位于腕关节背侧伸肌腱,为伸肌腱支持带覆盖,?,此区伸肌腱形态规整,截面为椭圆形,常采用改良,Kessler,法缝合,区指伸肌腱损伤,?,尽量不作腕伸肌腱支持带切除,如果影响伸肌腱向近端滑动,需作腕,支持带切除,亦不宜超过原长度,1,2,切勿完全切开而严重影响伸肌腱功能,?,切除近侧半还是远侧半？,应该根据伸肌腱断裂的水平决定,以肌腱在手和腕关节活动时不被卡压,为原则,区拇长伸肌腱断裂,区拇长伸肌腱修复,示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱,区指伸肌腱损伤,?,区指伸肌腱位于前臂远端侧的伸肌,腱,造成开放性骨折机会较多,容,易从腱腹移行处抽出无法直接缝合,?,急性修复可以采用肌腱移位,桡侧伸腕长肌腱、尺侧腕屈肌腱、,掌长肌腱等等均可,术后处理,?,术后伸直位（腕关节伸直,30,掌指关节,伸直,90,指间关节,0,）石膏固定,4,周,