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消费者调解书 县工商行政管理局 12315消费者申诉调解记录 时间： 地点： 申诉方姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位或住址： 被诉方姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位或住址： 调解情况记录： 申诉方 被诉方 调解、记录人 工商行政管理局 12315消费者申诉案件调解书 工商 字第 号 登记人 申 诉 人 姓 名 申诉时间 性别 邮编 年龄 联系电话 地 址 名 称 地 址 申诉方式 被 诉 方 电 话 消费类型 申述内容或案由 办理结果: 调解成功达成协议 终止调解 撤回申述 不受理 年 月 日 适用程序 争议涉及金额： 申述人(签名)： 办案人员 简易程序调解 立案调解 撤回申述 挽回经济损失： 加倍赔偿金额： 被诉人(签名)： 日期 2 县工商行政管理局 12315消费者申诉案件终止调解书 工商终调 号 你于 年 月 日向我局12315消费者申诉举报服务台申诉 一案，经调解，双方未能达成协议。根据工商行政管理机关受理消费者申诉暂行办法的有关规定，现终止调解。你可以根据双方达成的仲裁协议申请仲裁，也可以依法向人民法院提起诉讼。 年 月 日 申诉人： 收到日期： 一式二份：申诉方一份，归档一份。 3