治疗上热下寒证辩证分析.docx

治疗上热下寒证辩证分析伤寒论中，论述厥阴上热下寒证的汤证有黄连汤证，乌梅汤证，麻黄升麻汤证，干姜黄芩黄连人参汤证，四汤证之间的病因病机机用药方面存在的特殊规律，现分析如下： 1. 黄连汤证 伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。该证属于胃热脾寒证。因脾寒，脾司大腹，腹部气机不利，不通则痛；胃热致胃失和降，胃气上逆，故欲呕吐。治则以清胃温脾，益气和中为主。方中黄连清胃热，干姜、桂枝温脾散寒，人参、大枣、炙甘草益气和中，半夏降逆止呕。 2. 乌梅丸证 伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非虫尤厥也。该证属胃热肠寒蛔厥证。因体内素有蛔虫，表征失治，邪入厥阴，肝气郁结，肝木乘土，胃热肠寒，蛔虫扰动所致，因蛔虫扰动则烦，蛔虫不扰则静，故静而复时烦；蛔虫扰动，阴阳气不相顺接故，手足厥冷；胃热，胃失和降，胃气上逆，故得食而呕，蛔虫闻食则扰动，故又烦；蛔虫喜热恶寒，体内肠寒胃热，蛔虫由肠上窜入胃，逐呕吐而出，故吐蛔；肠寒，传导失常，故久利。治则清胃温肠，安蛔为主。方中黄连、黄柏苦寒清胃热，干姜、附子、细辛、桂枝、蜀椒、辛热，温阳散寒，人参、当归补气养血，乌梅安蛔。 3. 麻黄升麻汤证 伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不止，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。该证属于肺热脾寒，正虚(脾气虚)阳郁证。阳气郁结，故寸脉沉迟；气虚于下，故下部脉不至；阳郁不达四末，阴阳气不相顺接，故手足厥逆；肺热上干咽喉，故咽喉不利；热邪损伤肺络，故唾脓血；因脾寒，脾气下陷，升清失常，故泄利不止。治则以温肺温脾，扶正养阴，发越郁阳为主。方中选麻黄、升麻、桂枝辛散以发越郁阳，选石膏，知母，黄芩清解肺热，干姜温脾寒，茯苓、炙甘草、白术补脾益气，天冬、玉竹、芍药、当归养阴生津。 4. 干姜黄芩黄连人参汤证 伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。该证属于胃热脾寒证，因胃热，胃失和降，胃气上逆，故食入口即吐，因脾寒，脾气下陷，故下利。治则清胃温脾，方中黄连、黄芩苦寒清胃热，干姜温脾散寒，人参补益脾胃。 细观以上四汤证，辩证均为厥阴上热下寒证，因此有以下用药规律：上四方共用苦寒类药物清上热，用辛温之干姜温下寒；，乌梅丸证的上热证表现为胃热，故三方共用黄连清胃热；麻黄升麻汤证上热表现为肺热，故用石膏、知母、黄芩清解肺热；四汤虽均有下寒证，但病位不同。黄连汤证，干姜黄芩黄连人参汤证，麻黄升麻汤证的下寒证均为脾寒，多用干姜，桂枝温补脾阳，乌梅丸证为肠寒，除用干姜，桂枝外，另加附子，细辛，蜀椒温肠散寒；四汤证主治证均兼见脾胃虚弱证，方中多用人参、炙甘草补益脾胃，而麻黄升麻汤则以茯苓、白术为主健脾益气；黄连汤证，干姜黄芩黄连人参汤证均用于胃热脾寒证，但黄连汤仅用黄连清胃热，干姜、桂枝温脾散寒，辅以人参、大枣、炙甘草补益脾胃，故该方重在温脾散寒，补益脾胃，而清胃热作用相对较弱，适用于下寒证重，上热症轻者。干姜黄芩黄连人参汤用黄连配黄芩清胃热，以干姜一味温脾散寒，人参补益脾胃，故该方重在清胃热，而温脾散寒，补益脾胃功效相对较弱，适用于上热证重，下寒证轻者；蛔虫得酸则静，故乌梅丸中选用微酸之乌梅安蛔止痛；麻黄升麻汤证中阳郁证重，故方中味辛之麻黄、升麻、桂枝以发越郁阳。