梅毒感染孕产妇登记卡.docx

梅毒感染孕产妇登记卡编号： 表4、梅毒感染孕产妇登记卡 省 县 医院 一、基本情况 姓名： 身份证号： . 出生日期： 年 月 日 民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学 、 初中、 高中、 大专或大学、 硕士及以上、 不详 职业： 学生、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详 婚姻状况： 未婚 初婚 再婚 同居 离婚 丧偶 孕产情况： 孕次 产次 现有子女数 既往不良妊娠结局： 无、 自然流产 次、 死胎 次、 死产 次、 早产 次、 出生缺陷 胎、 其他 本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周 现住址： 省 市 县 乡 村 户口所在地： 省 市 县 乡 村 工作单位： 联系电话： 二、孕产妇梅毒感染相关情况 既往是否诊断为梅毒感染： 否 是，诊断时间： 年 月 日、 不详 本次诊断梅毒感染时期： 孕期产时 产后 其他_ 本次诊断梅毒感染时间： 年 月 日 本次梅毒诊断分期为： 隐性 一期 二期 三期 不详 最可能的梅毒感染途径： 性传播 血液传播 母婴传播 不详 其他_ 丈夫/性伴目前的梅毒感染状况： 未检测、 未感染、 感染、 不详 丈夫/性伴的梅毒诊断时间： 年 月 日、 不详 三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据 非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间： 快速血浆反应素环状卡片试验 甲苯胺红血清不需加热试验 其他_ 梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间： 梅毒螺旋体颗粒凝集试验 酶联免疫吸附试验 梅毒快速检测 其他_ 梅毒螺旋体IgM抗体检测： 滴度结果： 1： ， 滴度结果： 1： ， 滴度结果： 1： ， 未检测 检测 检测时间： 年 月 日 检测时间： 年 月 日 检测时间： 年 月 日 检测时间： 年 月 日 检测时间： 年 月 日 检测时间： 年 月 日 检测时间： 年 月 日 检测时间： 年 月 日 暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测 检测 检测时间： 年 月 日 报告单位： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 备注： 1 孕产妇编号： 儿童编号： 表4II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡 省 县 医院 孕产妇姓名： 身份证号： 联系电话： 现住址： 省 市 县 乡 村 ； 一、孕产妇本次妊娠及分娩情况 妊娠结局： 分娩 自然流产 人工终止妊娠 其他 是否失访： 未失访 已失访 孕产期异常情况： 未发生 胎膜早破 产后出血 乙肝感染 HIV感染 其他 本次妊娠的末次月经时间： 年 月 日 分娩日期： 年 月 日，分娩孕周 周+ 天 分娩方式： 阴道顺产 阴道助产 择期剖宫 急诊剖宫 不详 分娩胎数： 单胎 双胎 三胎 其他 孕产妇结局： 存活 死亡，死亡原因 不详 围产儿转归： 活产 死胎 死产 七天内死亡 不详 围产儿异常情况： 无 早产或低出生体重 围产期肺炎 新生儿窒息 出生缺陷 其他 二、孕产妇梅毒药物应用情况： 未用药、 用药 第一个疗程 开始时间： 年 月 日，药物： 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 头孢曲松 红霉素 其他 每日用量 . ，结束疗程时间： 年 月 日，不详 第二个疗程 否、 是 开始时间： 年 月 日，药物： 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 头孢曲松 红霉素 其他 每日用量 . ，结束疗程时间： 年 月 日，不详 第三个疗程 否、 是 开始时间： 年 月 日，药物： 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 头孢曲松 红霉素 其他 每日用量 . ，结束疗程时间： 年 月 日，不详 三、孕产妇本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测： 未检测、 检测 快速血浆反应素环状卡片试验 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 苯胺红血清不需加热试验 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 其他 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 四、梅毒感染孕产妇所生新生儿情况 儿童姓名： 性别： 男 女 出生体重： 克 出生身长： . 厘米 存活情况： 存活 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日 所生婴儿出生后的梅毒检测方法： 非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测： 未检测、 检测 快速血浆反应素环状卡片试验 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 苯胺红血清不需加热试验 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 其他_ 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 梅毒螺旋体抗原血清学试验检测： 未检测、 检测 梅毒螺旋体颗粒凝集试验 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日 酶联免疫吸附试验 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日 梅毒快速检测 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日 其他_ 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日 梅毒螺旋体IgM抗体检测： 未检测、 检测 检测时间： 年 月 日 暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测 检测 检测时间： 年 月 日 相关症状： 未发现 水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣 鼻炎或喉炎 全身性淋巴结肿大 骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎 贫血 肝脾肿大 不详 其他 是否接受预防性治疗： 否、 是儿童梅毒感染诊断情况”） 预防性治疗的药物名称： 苄星青霉素G 其他 ；剂量用量 . 预防性治疗开始时间： 年 月 日 距分娩时间： 天 小时 分 儿童梅毒感染诊断情况： 诊断先天梅毒、 继续随访待诊断 新生儿出生后即诊断为先天梅毒的依据是： 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度大于等于母亲分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性; 暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体; 梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。 诊断为先天梅毒的儿童是否接受治疗： 否 是 备注： 报告单位： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 2