机动车辆保险投保单.docx

机动车辆保险投保单投 保 人 被 保 险 人 投保人名称/姓名 联系人姓名 投保人住所 自然人 姓名 法人或其他组织 名称 被保险人 单位性质 联系人姓名 被保险人住所 所有 使用 管理 号牌底色 身份证号 固定电话 投保车辆数 移动电话 邮政编码 辆 组织机构代码 党政机关、团体 事业单位 军队 使馆 个体、私营企业 其他企业 其他 固定电话 邮政编码 车主 移动电话 投 保 车 辆 情 况 被保险人与车辆的关系 号牌号码 厂牌型号 VIN码 核定载客 初次登记日期 车身颜色 蓝 黑 黄 白 白蓝 其他颜色 发动机号 车架号 千克 排量/功率 年平均行驶里程 L/Kw 公里 人 核定载质量 年 月 已使用年限 年 黑色 白色 红色 灰色 蓝色 黄色 绿色 紫色 粉色 棕色 其他颜色 客车 货车 客货两用车 挂车 摩托车 侧三轮 农用拖拉机 运输拖拉机 低速载货汽车 特种车_ 家庭自用 非营业用 出租/租赁 城市公交 公路客用 旅游客用 营业性货用 是 否 机动车种类 机动车使用性质 上年是否在本公司投保商业机动车保险 行驶区域 是否为未还清贷款的车辆 上次赔偿次数 上一年度交通违法行为 投保主险条款名称 指定驾驶人 驾驶人1 驾驶人2 姓名 省内和邻省 市内 省内和邻省固定路线 市内固定路线 具体路线：_ 是 否 有 无 车损险与车身划痕险选择汽车专修厂 是 否 交强险赔款次数_次 商业机动车保险赔款次数_次 驾驶证号码 初次领证日期 _年_月_日 _年_月_日 保险期间 投保险种 机动车交通事故责任强制保险 机动车损失险： 新车购置价_元 商业第三者责任险 车上人员责任险 附加车上货物责任险 附加盗抢险 附加玻璃单独破碎险 国产玻璃 进口玻璃 _年_月_日零时起至_年_月_日24时止 保险金额/责任限额 死残，医疗费，财产损失 投保人数_人 /人 投保人数_人 /人 5000元 免赔金额： 机动车损失险 第三者责任险 保险费 备注 附加停驶损失险：日赔偿金额_元_×_天 附加自燃损失险 附加火灾、爆炸、自燃损失险 附加不计免赔率特约 附加车身划痕损失险 附加新增加设备损失险 附加可选免赔额特约 特别约定 保险费合计： 保险合同争议解决方式选择 诉讼 提交_仲裁委员会仲裁 本保险合同有保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。 投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款向本人做了明确说明，本人已充分理解：上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。 投保人签名/签章： _年_月_日 验车验证情况 初 审 情 况 已验车 已验证 查验员签名： _年_月_日_时_分 业务来源： 直接业务 个人代理 专业代理 兼业代理 经纪人 网上/电话业务 代理人名称： 上年度是否在本公司承保： 是 否 业务员签字：年月日 注：阴影部分内容由保险公司业务人员填写 复 核 意 见 复核人签字：_年_月_日