散光眼的验配.docx

散光眼的验配散光眼的验配散光是一种极普遍的屈光状态，几乎每个人都有，比近视、远视还要普遍，只是真正需要配戴散光镜片的人相对较少。一个合格的验光员，需具备正确、科学的验光方法准确而快速地检验出散光。如果散光的验配不科学，不准确，顾客戴镜后会出现严重的视疲劳，眼酸、眼干、眼胀、头晕、流泪等不良反应。为了帮助广大验光员更好的验配散光，从而让消费者可以舒适，清晰和持久地配戴眼镜，特撰写本文。 一、 散光简介 验光员要向顾客介绍什么是散光时，最通俗的说法就是：角膜表面不圆。正常人眼角膜并不是纯圆形，是偏椭圆形的，所以产生散光很正常。一般情况下，低于0.50D的散光，不需要佩戴散光眼镜，低于1.00D属于生理性散光，大多数人散光都在这个范围内。 一般普通人认为散光就是重影，视物不清晰，这样的说法并没有错却不科学。散光就是物体没有在视网膜上有一个清晰的成像点，是一个散开的弥散圈，所以视物重影和不清晰。近视与远视也会感觉到重影与不清晰，但其均有良好的成像点，只是该点不在视网膜上。 散光分为两大类，一类是不规则散光，不规则散光的矫正主要是隐形眼镜，普通镜片在矫正不规则散光上效果不佳，本文只在角膜接触镜章节内对“不规则散光”进行部分讲解，其它地方都不针对不规则散光。另一类是规则散光，下面主要针对规则散光进行分析与讲解。 散光从发生的地方不同又分为：角膜性散光、晶体性散光、光轴性散光、视轴性散光、视网膜性散光、调节性散光等眼散光。 散光从轴位上又分为：顺规散光与逆轴散光、斜性散光。以负散为例，当轴位在180°±30°时；为顺规散光，当轴位在90°±30°时，为逆性散光；当45°与135°±15°时，为斜轴散光。 当眼睛的水平子午线屈光力与垂直方向屈光力不同时，就会产生规则散光。 散光定义：平行光线经眼屈光系统折射后，形成一前一后的两条焦线，成像为最小弥散圈。如图二 如图二中，水平线的屈光力与垂直线屈光力不同，产生一个垂直与水平的前后焦线。中间有一个最小弥散圈。 根据两条焦线的成像位置不同，规则散光又可以分为：单纯性近视散光、单纯性远视散光，复合性近视散光、复合性远视散光，混合性散光等五类。 单纯性散光，其中一条焦线在视网膜上，另外一条焦线在视网膜后称为单纯性近视散光；同理，另外一条焦线在视网膜前称为单纯性远视散光。 复合性散光，散光的两条焦线都在视网膜的前面或是后面。 混合性散光，散光的两条焦线其中一条在视网膜前，一条在视网膜后。混合性散光不能说是正散或是负散，因为可以通过改变球镜值，而所得到的散光符号也不同。 散光镜也称柱镜，先来理解柱镜光学成像图，柱镜只对一个方向的光线进行屈光，对垂直于屈光方向的方向没有屈光作用。如图一 图一a 平行光线通过柱镜时，X轴没有屈光力，Y轴有屈光力。X轴与Y轴相差90°，这样的柱镜可以矫正规则散光。 作为验光员，对于散光的分类与光学成像需要融会贯通，这样可以更科学准确的为顾客验配散光。 二、 散光眼的验配 散光眼的验配是屈光不正矫正工作中最重要的，没有正确的散光矫正，再精确的球镜验配也是功亏一篑的。 1、 角膜曲率仪的使用 角膜曲率仪是检查角膜性散光的主要途径。通过角膜曲率仪测试角膜强经线位于什么角度，并计算出角膜性散光的大小。以下略。关于如何计算角膜性散光，方法与技巧的详细解说请看美式21项验光视觉检查法书。 2、 散光表粗验散光法 在初步雾视的基础上才能进行散光表测试，用散光表粗略测试眼睛是否有散光存在。一般情况下，当远视力矫正到0.5以上，红绿测试红清楚的情况下进行测试，方法就是用30倍法则： 散光30倍法则：让顾客看散光表上线条浓淡，粗细是否一致，如不一致，说明此眼有散光存在。当看到2点与8点钟方向比较黑，比较清楚时，初步散光轴位判断在2×30°60°，如看到12点之间清楚，那么就是1.5×30°45°。 30倍法则就是以钟表面数字所对应的最小阿拉伯数字再乘以30为初步轴位。下图就是散光表。 经常有学生问，为何看到垂直线6点与12点清楚，负散柱镜的轴位在180°，为何2与8点清楚，轴位却在60°？很多学员认为应该是1点钟清楚时，轴位60°才对，为何是30°？加上散光后，最清楚的线条也会移动，那轴位应该怎样处理？请看另一篇专题文章“散光30倍法则原理”。 3、 裂隙片验散光法 裂隙片又称裂孔片，一个黑片中间有一条大致1mm的长裂缝。用此法可以较精确的测试出散光的轴位与度数。在使用裂隙片时，一定要在初步雾视情况下进行，远视力矫正到0.7左右加上裂隙片，请顾客旋转裂隙片至最清楚位置时停下，记录此时轴位，在此轴位上加球镜到最佳视力最大正镜，记录此时球镜度，旋转到记录轴位的反轴，此时视力变得模糊些，再加球镜至最佳视力最大正镜，后所加的球镜度为散光度。 例如：顾客矫正到0.7时，用了3.00DS，加上裂隙片后，如旋转到155°轴位时，为最清楚方向，此时看到的视力为0.9，再加上-0.50DS时达到最佳视力最大正镜，视力1.2。旋转裂隙片至65°方向，此时顾客的视力下降为0.8，再慢慢加上球镜-0.75D后，矫正视力到1.2，那么此眼屈光度数为：3.50DS0.75DC×155°矫正视力1.2。 4、 交叉圆柱镜验散光法 交叉圆柱镜验散光的方法在很多书内都有介绍。在这里只介绍一般常规验配流程和方法： 先用散光表初步矫正散光轴向和度数，再进行红绿测试，加球镜至红绿等清状态下，才能进行JCC精调。先把旋转手柄对准初验散光的轴位，并左右翻转JCC镜片，问顾客看到哪一面视标的边缘更加清楚，以“追红点”的原则精确调整散光轴位，红点在哪边，轴位就往哪边移动，一般建议进10°退5°。这方法我简称为“追红”，精调轴位。 精确调整散光度数，把JCC的红点与轴位重叠，并左右翻转JCC镜片，问顾客看到哪一面视标的边缘更加清楚，如红点与轴位相同时更清楚，加散光-0.25D，如白点与轴位相同时，减散光-0.25D，此法简称为“红加白减”。注意，当散光加0.50D时，就要调整球镜度加+0.25DS，用等效球镜原理来确保红绿等清状态。此法我简称为“加红”。 交叉圆柱镜在精调散光轴位与度数时，简称为，操作上方法以上，至于原理，请看美式21项验光视觉检查法书内有详细分解。 散光表内的“追线”，交叉圆柱镜的“追红加红”，我称为散光验配的六字箴言：追线，追红，加红。理解这六字的内涵，准确的验配散光也不难了。 5、 附小知识针孔片使用 这里只是说一下针孔片在验光中的使用。加上针孔片后视力一般都有一定的提高，这是因为有三个方面改善了视力。 1） 眼睛几乎不会产生散光度，因为孔小了，散光作用几乎没有意义，视力会提高。但是在散光全矫正下，针孔片这个优点就没有了。也可以用于测试是否有不规则散光存在。 2） 减少很多光学像差，例如对眼睛有影响的球面像差或色散都大大下降，视力会提高。 3） 焦深加深，针孔片的小孔作用使得在视网膜上成像的最小弥散圈会变小，从而减少了外界的干扰，提高了视力。 加上针孔片后也有降低视力的，原因分析如下： 1） 出现光的衍射现象，增加了光圈干扰，视力下降。 2） 降低视网膜成像的明亮度，视力下降。 用针孔片来判断在屈光检查过程时，当矫正视力无法达到正常时，需要分析是由于屈光不正未被矫正还是由于被检眼有器质上的问题。通常在顾客矫正视力于0.6时作用，加上针孔片，视力提高者，就是有屈光不正未全矫正的可能。如果视力没变化或是下降了，那就是眼有器质上的可能。如无法矫正到0.8以上，眼要做详细的检查，没有器质上的病变，也不是屈光问题，那么就是弱视。 在矫正好后，加上小孔片，视力提高者，还有屈光不正没有矫正 。如果是有角膜性不规则散光，建议用隐形眼镜处理。 三、 散光配镜的处方原则 散光对验配的准确度要求很高，一般建议在雾视情况下进行。也就是说，用负柱镜来矫正，这样做有两大原因，一是用负柱镜矫正散光更准确，二是综合验光仪上只有负柱镜。 散光眼不管看远还是看近怎么样调节，都无法使焦点都成像在视网膜上，眼睛极易疲劳，所以在验光时，当顾客因为散光而产生的不适时，需要给予全矫。 散光的验配原则是结合在顾客配镜最清晰、最舒适、最持久用眼的前提下，一般有： 1、 轻度散光(0.50D以内)多无自觉症状，可不必矫正，如引起视力减退或疲劳，轻度散光也应矫正。不同的人对散光的敏感程度不一样，例如有些顾客只有-0.50DC散光，不矫正的话，视力达不到不到1.0，戴上散光镜的效果明显高于球镜的矫正。 2、 儿童散光患者，原则上应该配足。对于远视伴散光而且有弱视的儿童，一定要把散光矫足，这样可以防治弱视的发展。 3、 逆散一定要矫足，因为不配足很容易引起视疲劳。顺散要看情况而定，详细请看文章后部分：青少年、老年人散光验配规律。 4、 对较大散光者，不一定需要矫正其全部度数，处方应以顾客能够接受为原则，不能有过矫出现，因为过矫比欠矫对眼睛的伤害更大。高散可以不全矫，利用最小弥散圈原则，同时把未矫正的散光度数以等效球镜的方式换算成球镜配在处方中。 5、 如果因为散光而引起佩戴不良反应，需要全矫。可检查顾客的优视眼，给其配足让继续保持优势。但年长者要慎重，尤其花镜，散光度数可酌情减少。不然会让顾客感到视物上下大小不一，如电脑液晶显示屏增角等。 6、 对于斜轴性散光顾客要注意空间错位带来的不适，可以通过偏轴或低矫来处理。 7、 在混散中球镜一定要全矫，尤其是弱视的儿童，其对眼睛调节方面有好处。 关于散光到底配不配的问题，如果散光度数不高而且顾客的主观感觉又不明显，也无视疲劳体征，可以不配；但是一旦有体现者，不管多小都要给予矫正。但对于较大散光者，首次配镜可考虑散光折半，将另一半折到球镜中，这样先试戴三月，三月后再给足度数。对于年龄较大，适应力较差者，则需谨慎。 由于验光员的个人偏好及经验等主观因素的影响，同一顾客的散光结果往往会有比较大的差异。检影验光是相对较客观的方法，因此在为每位顾客验光的时候都需要结合电脑验光和检影验光，而最终处方的确定一方面要检查顾客眼位是否有斜视或是隐斜视，第二要考虑顾客的屈光状态是近视还是远视，第三是顾客的主观感觉。只有把三者很好的结合起来才可以既矫正了顾客的视力，又防止屈光不正的不良发展，这对弱视患者尤其重要。 四、 散光处方的注意事项 1、 规律性轴位 在验配绝大多数散光时，会发现矫正散光轴位时，有一定的左右眼轴位规律，利用这个规律可以验证散光轴位是否在合理的范围内。但不是完全正确，正确率大致在80左右。 A. 当一只眼矫正轴位位于180°时，另一只眼轴位大致也会在180°±20°内。 B. 当一只眼矫正轴位位于90°时，另一只眼轴位大致也会在90°±20°内。 C. 当一只眼矫正轴位位于120°左右时，另一只眼轴位大致也会在60°±30°内或是120°±30°内。 D. 当一只眼矫正轴位位于160度左右时，另一只眼轴位大致也会在30°±30°内或是160°±30°内。 多数散光的轴位都有规律，一般既可以是“八字形”或是“倒八形”，也可以是“平行形”。也就是说，A与B是平行形轴位，C、D是倒八形。如不是此规律性轴位，要多加注意，需要精调散光轴位。 备注：以上的百分比是验光记录得到的比例。有规律性的散光占全部散光轴位的81.1，其中水平方向与垂直方向轴位占规律性散光中的62，其它斜轴散光。在这38规律性斜轴散光中，八字形与倒八形又占约70，平行性轴位的占30。本数据为大致 2、 非规律性轴位 如顾客不是规律性轴位，要先雾视，用裂隙片法来确保轴位大致正确，再用红绿双色法等清下用JCC精调轴位。在此情况下，顾客适应需要更长的时间，需要做足沟通。 3、 散光眼矫正后看物体变形的原理与解释 长期没有矫正的散光眼，一般自身也不会感觉到看物体变形，那是由于大脑修正成像的结果。但长期注视物体或是看近时，眼睛极易出现视疲劳。如图： 当我们矫正了眼睛的散光后，又引发看物体变形的感觉，那也是因为大脑习惯性修正所引起的作用。需要适应期，让大脑放松不再进行修正，这样散光引起的众多视疲劳问题也就会慢慢改善到完全舒适。如图： 所以在散光验好光后，这种变形的感觉要事先告知，对于水平方向与垂直方向轴位来说还是比较容易适应的，对于斜轴方向，会产生空间错位感，比较难适应。 4、 空间错位的处理 对于斜轴散光来说，会产生空间错位的感觉，比如一个正方形物体，矫正好斜轴散光后，多数患者会感觉上面的水平线距离与下面的水平线距离不等，一条长并感觉远些，一条短并感觉近些。 一般的解决方案是利用偏轴与减少散光度来处理。偏轴一般是向水平方向或垂直方向靠拢，减少散光度以等效球镜法处理。也有一部分人是感觉桌面不水平，一边高一边低等。至于是偏轴处理好还是减少散光度处理好，哪种更科学，更可靠，请看另一篇专题文章“斜轴散光空间错位的处理原则”。 五、 散光眼佩戴隐形眼镜事宜 散光眼用角膜接触镜矫正时，常会出现度数改变，清晰度改变，眼不舒适等现象，引起这些问题的原因通常是没有注意到隐形眼镜的特殊性。要熟悉隐形眼镜验配，裂隙灯与角膜曲率仪是隐形眼镜验配中必配的设备，没有它们，很多数据都无法精确地获得。 1、 角膜曲率与隐形基弧的关系 隐形眼镜基弧的正确选择直接关系着角膜的健康、佩戴的舒适度，因此正确的选择基弧对角膜的卫生与减少并发症、后遗症等尤为重要。 对于RGP隐形来说，角膜曲率的测试至关重要，还需要进行试戴后荧光测试，才能得到正确的隐形基弧，然后再验光后再去定制。 对于软性隐形眼镜，需要测试出角膜的最大屈光力曲值与最小屈光力曲值，两者相加除以2后乘以1.1就是软性隐形眼镜的基弧； BC=(H+V)2×1.1 也可以用最小屈光力的曲率加上0.6或是最大屈光力加上0.8为所配隐形眼镜的基弧。 角膜出现最大屈光力曲值与最小屈光力曲值时，它们的差异值就是角膜性散光的值，负散光轴位是最小屈光力曲值的方向。至于隐形可以矫正多少散光，就要重新验光才能得知。详细请看下面散光隐形的注意事项。 2、 注意泪液透镜的作用 角膜与隐形就会产生一个新的透镜，此透镜包括隐形、隐形与角膜之间的泪液透镜、角膜前面曲率。 泪液透镜就是隐形与角膜之间的泪水透镜，此透镜可以填充角膜的不平坦表面，所以对于不规则散光矫正来说，起着重要的作用。 隐形眼镜的基弧如太大，那么隐形中心点与角膜的距离就会极短，度数会改变，隐形边缘翘起，增加了中心点摩擦的可能性，眼睑与隐形摩擦，舒适度下降；如BC太小，那隐形中心点与角膜的距离会增加，度数会改变，隐形边缘像吸盘一样贴在角膜上，增加了隐形与眼前部分摩擦，同时透气性下降，角膜易引发新生血管；对于软性隐形来说，基弧过大，眨眼后可能会出现瞬时的模糊后变清晰；基弧过小，眨眼后会可能会出现瞬时的清晰后变模糊。只有合适的基弧与眼角膜产生吻合配戴时，才能保证度数的正确性、舒适性和安全性。 对于软性隐形来说，隐形的成型性与厚度就成了矫正角膜散光能力的体现。为了更好的有矫正角膜散光，要选择成型性较佳的隐形，但此类隐形会比较厚，含水量低，这样又会影响舒适度与透氧能力，所以定散光软性隐形是较好的选择。 3、 散光隐形如何折算、定散光隐形的度数 这里要分两类隐形说明，一类是软性隐形，目前大部分眼镜店都是这种；另一类是RGP隐形，多是医院内才有出售。RGP目前是最为安全的隐形，对矫正散光也是最好的选择，对于散光RGP来说，都要定制。这里对RGP隐形的介绍略，下面主要介绍软性隐形： 一般软性隐形只有球镜度，当球镜：柱镜大于4：1时，才考虑用球柱等效法处理，但总体效果并不是最佳。正常情况下柱镜的一半加到球镜度后得大致总球镜，该球镜再进行换算，就是单球镜软性隐形度数了。例如处方8.00DS1.50DC×180°，先把散光1.50DC除以2等于-0.75D，再加上8.00D等于8.75D，用8.75D进行软性隐形顶点距离折算，大致等于：8.7510.012×7.918D。那么就用8.00DS隐形就可以了。 如果定散光软性隐形，就要多作一些计算。先计算出球镜折算后的度数，再把球加柱镜联合度数进行折算，这两个折算后的相差值为散光度数。例如：8.00DS1.50DC×90°单球8.00D折算成隐形度数7.299D7.25D；再把球与柱再加，8.00D+9.50D折算成度数8.528D8.50D；8.50D1.25D，这个度数为隐形散光度数；那么现在定散光隐形眼镜的最后处方度数为：7.25DS1.25DC×90°； 定制散光隐形眼镜时，还要注意角膜性散光还是眼内散光，如是角膜性散光，由于泪液透镜的作用，会减少散光量等问题，请大家看下面的散光隐形注意事项。 4、 散光隐形的选择 市场上目前有三种制作散光隐形的方法，它们各有优缺点。一般眨眼时，非散光隐形都会从底部向鼻侧方向旋转。散光隐形眼镜最为关键是保证镜片的稳定，在眨眼时不发生旋转。 1） 加重法 隐形的正下方加重设计，下方较厚些，在重力的作用下，防止镜片旋转。优点：散光轴位相对稳定，不易出现大范围偏轴。缺点：眨眼时，镜片不随之转动，镜片下方重厚，这样使得下方异物感增加，降低舒适度。 2）削边法 隐形的正下方削掉一部分，使得缺边的部分固定于下眼睑缘，从而防止隐形旋转。优点：使隐形处于相对固定的位置上，不会跑轴。缺点：下眼睑有明显的异物感。 3）上下削薄法 隐形眼镜的上面与下面都进行渐进式削薄处理，利用上下眼睑肌力稳定隐形眼镜，防止旋转。优点：相对舒适性大大提高；眨眼时，隐形会上下移动，上下边缘变薄，增加透氧能力。缺点：轴位的稳定性一般，有时会出现跑轴；由于上下眼睑肌力动力方向因人而异，并不是所有的人都适合此设计的散光隐形；此散光隐形还需要进行试戴，查看肌力动力方向偏差，在定此散光隐形时，轴位要进行偏差修正。 5、 散光隐形的注意事项 定散光隐形为了准保正确性，要用角膜曲率仪测试角膜散光；通过主觉验光交叉圆柱镜确定散光度数；用这两个散光度数进行计算后，可以得知眼内散光大致多少。 通过戴单球隐形眼镜，在泪液透镜的作用下，可以矫正一部分角膜性散光，所以不能单用主觉验光出来的散光度数进行定制。建议如要定散光隐形，先用3.00DS的隐形进行试戴，在配戴此隐形的基础上，进行主觉散光精调，所得的散光才是所需散光度。下面举例单眼： 角膜曲率仪测试：H:43.0D 于180°，V:44.0D 于90° 得角膜散光1.00DC×180° 主觉验光度数：3.00DS1.00DC×45°矫正1.2 此时说明，眼内散光与角膜散光都有，两个散光联合产生了一个新的散光轴位和大小。现在用3.00DS隐形进行试戴后，主觉散光精调得： +0.50DS1.50DC×80°矫正1.2 此时说明，通过隐形眼镜的泪液透镜矫正了一部分角膜性散光，又产生了另一个新的散光轴位和大小。如一开始就用主觉度数去定散光隐形，没进行试戴后测试，那么配戴效果不佳。通过上面的数据，我们可以得知，定软性散光隐形处方是：2.50DS1.50DC×80° 六、 其它注意事项 1、 渐进多焦点镜片中散光注意事项 渐进多焦点镜片，以最大可能减少散光量，减轻左右模糊区带来的晃动感为设计目标，详情请参考我的另一篇文章“老视渐进多焦点镜片的验配”。 2、 儿童、青少年散光规律 有些视光学者认为：非斜弱视儿童其逆规散光会减少，顺规散光会增加，配镜应遵照这个大规律。顺规散光的青少年，散光应该配足，因为其散光趋势会增大。青少年眼睑肌力足，会压迫到角膜上下眼睑，从而加快顺规散光的发展，特别是单眼皮眼睛，上眼睑肌力压迫角膜的程度更高，产生顺散光更明显。 但也有视光学者又认为：对于青少年的顺规散光，不应该配足，一部分是眼睑压迫角膜所至，但也有可能是眯眼所致，要低矫，并要求不能眯眼，过三个月后复查，如没变化才应配足，初次验光配镜的青少年更要注意。 3、 老年散光规律 老年人产生散光，一般发生在角膜与晶体上。根据“爪蛙规则”的经验与实践中得知，眼内散光一般是：0.50DC×90°。 由于老年人眼睑肌力下降，对角膜上下缘的压迫力减少，使角膜上下变得更有弧度，原本相对平衡的屈光系统产生了逆规散光，此类散光一般不会超过1.00DC。 还有另一种散光，就是晶体，老年人，由于晶体老化，会使晶体后囊慢慢隆起，晶体的介质折射率增加，从而使眼内散光0.50DC×90°增加了不少，同时也有一部分老年人出现了轻度近视。 老年人如同时由这两种原因引发散光，那么所增加的逆规散光会很高，在矫正过程中，由于老年人的适应能力差，突然矫正也会产生视物变形感，以低矫正为主。 七、 总结 准确的验出眼的散光轴位和大小很简单，只是很多验光师过分依赖了电脑验光仪，而没有更好的去研究与实际操作验配散光眼的过程。当出现顾客配戴不适时，并没有意识到实际电脑验光在验散光轴位和度数时是有偏差的，特别是轴位。当大于1D散光，轴位不准确，偏差如超过5°时，就会产生另一个散光度加在眼睛上面，会引更加的不适感，还不如低矫正散光的效果好。 因为散光不矫正而产生的视疲劳是直接影响眼睛能否持久看物的关键，正确的验出散光眼的轴位与度数，是保证眼睛清晰、舒适、持久视物的主要因素。正确的学习与熟练的应用验配散光方法，是每一位验光师必须掌握的技能。同时也能提高验光师的专业水平与形象，为以后更好的学习视觉功能检查打好基础。