宫缩类药物比较课件.ppt
产后出血药物防治,全球孕产妇现状,据世界卫生组织（,WHO,）统计：,每年全球孕产妇死亡人数为：,289,，,000,，平均两分钟死亡一例！,所有孕产妇中有,99%,都发生在发展中国家！,自,1990,年以来，全球孕产妇死亡率下降了,50%,！,产后出血仍然是全球孕产妇死亡的,首要,原因！,World Health Organization.World,health report,R,.Geneva:2014.,2,产后出血仍然是全球孕产妇死亡的,首要原因,60.0%,50.0%,40.5%,49.0%,45.2%,37.0%,产科出血,妊娠期高血压疾病,产后出血占产科出血的,80%,以上,40.0%,30.0%,20.0%,34.2%,28.1%,27.8%,28.6%,27.0%,28.2%,羊水栓塞,产褥感染,心脏病,肝病,13.3%,10.0%,0.0%,11.4%,血栓栓塞症,其他,不详,2000,2002,2004,2006,2008,2009,2010,2011,2012,2013,Deneux-Tharaux,C,Sentilhes,L,Maillard,F,et,al.Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of,3,the third stage of labour,on postpartum haemorrhage:multicentre randomised,controlled trial(TRACOR).BMJ.2013 Mar,28;346:f1541.doi:10.1136/bmj.f1541(Published 28 March 2014,）,20002013,年全国三类地区孕产妇,死亡率,140,120,西部地区孕产妇死亡率远高于中东部地区！,死,100,亡,率,80,万,东部,中部,1/10,60,40,20,0,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,2011,2012,2013,西部,4,全国妇幼卫生监测办公室：全国妇幼卫生监测主要结果分析报告（,2014,）,2008-2012,年重庆市孕产妇死亡率趋势图,死亡率,（1,/,1,0,万）,4,0.,0,3,5.,0,3,0.,0,2,5.,0,2,0.,0,1,5.,0,1,0.,0,2,0,0,8,2,0,0,9,2,0,1,0,2,0,1,1,2,0,1,2,年份,2,1.,6,1,5,3,5.,2,3,0.,1,2,8,重庆市,2010-2012,孕产妇死因顺位,死因,顺位,1,2,3,4,5,2010,年,死因,产科出血,妊娠高血压,疾病,妊娠合并肺,部病,妊娠合并心,脏病,羊水栓塞,百分比,26.47,14.71,14.71,10.29,5.88,2011,年,死因,产科出血,羊水栓塞,妊娠合并心,脏病,妊娠高血压,疾病,血栓栓塞性,疾病,百分比,28.57,12.50,12.50,8.93,8.93,死因,产科出血,妊娠高血,压疾病,妊娠合并,心脏病,羊水栓塞,妊娠合并,肝脏疾病,2012,年,百分比,24.44,17.78,15.56,11.11,8.89,产后出血的定义,产后出血,胎儿娩出后,24 h,内阴道分娩者出血量,500ml,胎儿娩出后,24 h,内剖宫产分娩者出血量,1000ml,严重产后出血,分娩后出血量,1000ml,难治性产后出血,经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措,施无法止血，,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,注：,2009,年指南（草案）中描述：,产后出血是指胎儿娩出后,24h,内出血量,500 ml,。,7,引起产后出血的常见原因,T,rombin,T,rauma,T,issue,T,one,注,1,注,2,注,3,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,70%90%,10%,20%,1%,四大原因可,合并存在,，也可,互为因果,每种原因包括各种病因和高危因素,*,所有产妇都有发生产后出血的可能，但有,一种或多种高危因素,者更易发生。,American College of Obstetricians and Gynecologists,8,ACOGpractice,bulletin,：,clinical management guidelines for obstetrician,gynecologists number 76,，,October 2006,：,postpartum hemorrhage,Obstet,Gynecol,，,2006,，,108,：,1039-1047,产后出血的预防,预防产后出血是最好的治疗方式！,非常重要！,9,(,一,),加强产前保健,产后出血的预防,产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的,高危因素,，,高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到,有输血和抢救条件的医院分娩。,(,二,),积极处理第三产程,（,1,）预防性使用宫缩剂,?,预防产后出血,最重要,的常规推荐措施,（,2,）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带,?,控制性牵拉脐带并非预防产后出血的必要手段，仅在接,生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用,（,3,）预防性子宫按摩,?,预防性使用宫缩剂后，,不推荐常规进行预防性子宫按摩来,预防产后出血（级证据）,。但是，接生者应该在产后常,规触摸宫底，了解子宫收缩情况。,10,49,卷第,9,期,产后出血预防与处理指南（,2014,）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志,2014,年,9,月第,预防性使用宫缩剂,Tip1,在积极处理第三产程,3,个主要的干预措施中,预防性应用宫缩剂是,Ia,级证据,因此强烈建议在,第三产程预防性应用宫缩剂,*Cochrane,的系统评价表明：与安慰剂相比预防性应用宫缩剂显著,减少产后出血的发生率和需要治疗性应用宫缩剂的比率。,11,产后出血预防与处理指南（,2014,）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志,2014,年,9,月第,49,卷第,9,期,高危产妇预防用药建议,Tip2,对于具有明显高危因素的产妇如,:,瘢痕子宫、前置胎盘、巨大儿、多胎妊娠、,羊水过多、超龄、多产、胎盘粘连史、中重度贫血,等,2014,指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产,程的预防性应用,临床经验表明，应用欣母沛越早使用效果越好,12,产后出血预防与处理指南（,2014,）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志,2014,年,9,月第,49,卷第,9,期,宫缩类药物,卡前列素氨丁,三醇,米索前列醇,前列腺素,卡前列甲酯,子宫平滑肌,缩宫素,兴奋药,缩宫素,长效缩宫素,垂体后叶素,麦角生物碱类,氨基酸麦角生物碱类麦角胺、麦,角毒,),氨基麦角生物碱（麦角新碱、麦,角生物碱）,13,地塞米松、葡萄糖酸钙、垂体后叶素等,国内常用宫缩剂,宫缩,强度,催产素,*,卡前列素氨丁三,醇（欣母沛）,+,+,宫体,子宫,下段,受体,饱和,剂量,限制,60U,起效,速度,立即,维持,时间,静滴,维持,2mg(8,支）,23min,/,直接注射立即,10min,10min,2h,米索前列醇,*,卡孕栓,卡贝缩宫素,+,+,+,40min,1h,1h,100ug,23min,*,缩宫素,+,欣母沛具有协同作用,.,*,米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩,药物联合使用不能增加对产后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用,.,14,缩宫素的特点,用法,特点,注意事项,10U,肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后,10,20U,加入,500 ml,晶体液中静脉滴注，给药速度根据,患者的反应调整，常规速度,250 ml/h,，约,80,mU/min,?,预防和治疗产后出血的一线药物,?,相对安全，无明显禁忌症,?,作用温和,?,?,?,?,?,冷藏保存,有受体饱和现象，,24h,总量控制在,6080U,以内,主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱,大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用,快速静脉注射没有稀释的缩宫素，可导致产妇显著的,短暂的低血压、心动过速或心律失常,15,产后出血预防与处理指南,解读,&,病案分析；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南；,2015,年,2,月,卡贝缩宫素,-,说明书,卡贝缩宫素的特点,用药指征,用法,特点,用于硬膜外麻醉或腰麻下的选择性剖宫产术后以预防子,宫收缩乏力和产后出血,剖宫产胎儿娩出后，缓慢地在,1,分钟内单剂量静脉注射,100ug,也就是,1,支，,1ml,。,?,长效缩宫素，半衰期为,40min,?,在控制择期剖宫产术后出血时效果与缩宫素相当,?,安全性也与缩宫素相当,?,主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱,?,有受体饱和现象，单剂量注射无效后不能重复使用，,但可以考虑其他子宫收缩药物如欣母沛,?,经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也没进行适当的研,究，其剂量还未确定,?,对于急诊剖宫产、全麻下剖宫产，或产妇有明显的心,脏病、高血压、凝血疾病或肝、肾和内分泌疾病的情,况使用卡贝缩宫素还没有进行研究,注意事项,17,产后出血预防与处理指南,解读,&,病案分析；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南；,2015,年,2,月,米索,-,说明书,18,米索前列醇的用药建议,给药方法,?,在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600g口服，,直肠给药效果更好。,使用条件,?,RCT,（随机对照试验）研究指出，相对于缩宫素，,不能提供更多的治疗利益，但不良反应显著增加，,因此仅建议在没有缩宫素的情况下使用,特别注意,?,在国外，米索用于产后出血一直未通过,FDA,认证,19,产后出血预防与处理指南,解读,&,病案分析；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南；,2015,年,2,月,卡孕栓,-,说明书,20,卡孕栓的用药建议,卡前列甲酯栓,卡孕栓,（,15-,甲基,-PGF2,甲酯）,预防与治疗,1mg,，经阴道给药（无菌操作，以免发生继发感染）。,腹痛与胃肠道反应较高（一过性），,给药不太方便，贴附于阴道前壁下,1/3,初，约,2,分钟（依从性差）。,药品储存条件：低于,-5,。,21,产后出血预防与处理指南,解读,&,病案分析；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南；,2015,年,2,月,甲基麦角新碱,-,说明书,【通用名称】,马来酸甲麦角新碱注射液,【,所属类别,】,化药及生物制品,妇产科用药,子宫平滑肌兴奋药,麦角,生物碱类,【,适,应,症,】,产后或流产后子宫收缩无力或恢复不佳引起的子宫出血。,【,规,格,】,注射液：,1ml,：片剂：,0.2mg,。,【,用法用量,】,肌内或静脉注射，,0.2mg/,次，必要时每,2h,4h,注射,1,次,，最多,注射,5,次。静注时需稀释后缓慢注入,(,至少,1min),。,【,注意事项,】,哺乳期妇女应用时应权衡利弊，胎儿及胎盘未娩出前禁用。有冠,心病、妊娠中毒症及高血压病患者禁用。用药期间不得吸烟，因,烟碱（尼古丁）可使本品的血管收缩加剧。遇有低钙血症，本品,的效应减弱，应谨慎静注钙盐。,安列克,-,说明书,欣母沛产品简介,欣母沛,各国权威指南推荐,2014,年产后出血预防与处理指南,ACOG,产后出血防治指南,SOGC,产后出血防治指南,RCOG,产后出血防治指南,WHO,产后出血防治指南,FIGO,产后出血防治指南,25,欣母沛,2002,年,应上海市妇幼保健处要求引进中国,?,2002,年作为产房急救必备药物写入“上,海市助产技术服务基本标准”,?,2006,年作为产房急救必备药物写入“成,都市、湖州市助产技术服务基本标准”,?,2009,年作为产房急救必备药物写入“四,川省、宁波市、温州市助产技术服务基本,标准”,?,2011,年进入四川省基药目录,?,2011,年列入陕西、天津等多个地区的妇,产科诊治指南,26,欣母沛,产品信息,?,商品名：欣母沛,?,通用名：卡前列素氨丁三醇注射液,?,规,格：,250 ug,1ml/,支,?,包,装：,10,支,/,盒,?,储,藏：须冷藏于,2-,8,?,保质期：,48,个月,?,生产商：辉瑞制药（美国）,27,卡前列素氨丁三醇（欣母沛）作用机制,PGF,2,?,Ca,2+,载体,抑制腺苷酸环化酶,刺激缝隙连接形成,子宫平滑肌强而有力地收缩,?,作为,Ca,2,载体，提高细胞内,Ca,2,浓度,增加,Ca,+,通过肌细胞膜的返流量,子宫平滑肌协调地收缩,促使肌质网库存,Ca,+,的释出,?,?,抑制腺苷酸环化酶,阻断,cAMP,（环磷酸腺苷）形成，增加平滑肌细胞内,Ca,2,浓度，引起平滑收缩,刺激缝隙连接形成,缝隙连接是在两个肌细胞之间的特殊蛋白质结构，可进行电耦联和化学耦联，实现细胞交流,PGF2,?,可直接刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩,28,药代动力学,?,起效时间：,2,3,分钟（深部肌肉注射）,立即（宫体注射）,?,作用持续时间：,2,小时,?,代谢,?,主要在肝脏代谢，产生六种无活性的代谢产物,?,排泄,?,由肾脏排泄，前,5-10,小时排出给药量的,80%,24,小时完全排出,29,欣母沛,用法用量,起始剂量,：,250,?,g,（,1ml,）,注射部位,：自然分娩：深部肌肉,/,宫体,/,宫颈,剖宫产：子宫肌层,用药间隔,：间隔,15,分钟多次注射根据病情决定,总剂量不得超过,2mg,（,8,支）,用药时机：,胎儿娩出后，胎盘娩出前，立即使用,30,欣母沛使用体会及建议,?,产后出血高危产妇,：,尤其对双胎、羊水过多、前置胎盘等,有出血高危因素,的产妇应将欣母沛作为一线预防用药,，与缩宫素同时使用，,可取得满意的效果。,?,预警线,：尽快使用，虽然病因不明,处理线,：病因治疗，配合使用,危急线,：抢救同时根据情况慎重使用,疗效不理想,：重复使用、寻找原因、进一步处理,?,?,?,31,产后出血预防与处理指南,解读,&,病案分析；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南；,2015,年,2,月,欣母沛防治高危产妇剖宫产术中及术后出血的临床研究；中华妇产科杂志,2007,，,42,（,9,）,:577-581,产后出血防治需综合评估,评估,行动,32,决策,T,hank,y,ou!,
