护理文件书写与医疗文件管理制度.docx

护理文件书写与医疗文件管理制度护理文件书写与医疗文件管理制度 一、 护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范、四川省护理文件书写规范等规定执行。 二、 护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。 三、 护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。 四、 体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。 五、 病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照要求严格执行。 六、 住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。 七、 病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。 八、 病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。 九、 病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。 十、 病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。 十一、 病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交与病人或家属。