护理工作记录.docx

护理工作记录解放军总医院 病区护理工作记录本 病区名称: 记录起始时间： 第一部分 培训记录 记录要求 1、 由病区护士长组织安排培训，确定培训时间、培训对象和培训内容和主讲人。 2、 病区培训的对象包括本病区护士、轮转护士、进修护士、实习学员等，每周至少组织1次对本病区护士的培训，对其他人员的培训按照相关规定组织实施。病区组织的培训由主讲人负责记录。 3、 病区对本病区护士的重点培训内容包括:相关法律、法规、规章制度、各项规定、岗位职责、护理文件等；基础及专科护理常规和技术操作规程；基础及专科理论；护理文书书写规定；年度护理工作计划和每月工作重点；责任制护理基本要求和工作方法；各类应急处置流程；临床路径培训。 4、 参加临床部或院级组织的培训，由护士长或指定参加培训人员进行记录。 5、 参加培训人员应亲自签名，认真领会并掌握所培训的核心内容，负责向其他人员进行传达。 培训记录 培训时间 培训对象 培训内容类别 培训级别 主讲人 参加培训人员签名： 备注：如为实习学员请在姓名后注明学校名称 培训内容要点记录： 备注： 培训对象包括：A本病区护士；B.进修护士；C.轮转护士；D.实习学员；E其他 培训内容类别包括：A相关法律、法规、规章制度、各项规定、岗位职责、护理文件等；B基础及专科护理常规和技术操作规程；C基础及专科理论；D护理文书书写规定；E年度护理工作计划和每月工作重点；F责任制护理基本要求和工作方法；G各类应急处置流程；H临床路径培训;I其他 培训级别包括：A科室；B临床部；C院级 第二部分 考核记录 记录要求 1、 考核对象应包括新上岗人员、病区护士、轮转护士、进修护士、实习护生。对各类人员的考核按照相关规定组织。 2、 由护士长或教学组长负责病区各项考核的组织实施，明确考核内容、考核对象、考核时间、监考人。 3、 按照实习学员、新上岗准入人员、病区护士和轮转护士进行分类。 4、 考核结束后由监考人负责如实记录。 考核记录 考核时间 考核内容或操作名称 考核对象 考核成绩 监考人 考核记录 考核时间 考核内容或操作名称 考核对象 考核成绩 监考人 考核记录 考核时间 考核内容或操作名称 考核对象 考核成绩 监考人 第三部分 病区质量与安全管理记录 记录要求 1、 2、 记录内容包括各级质控发现的问题、分析、改进记录。 一级质控由护士长负责组织实施，每月对病区管理、消毒隔离管理、急救物品管理、护理措施落实、健康教育落实、主动服务、护理文书书写质量等7项内容组织2轮检查，评价结果有记录；同时对责任制整体护理落实情况进行检查。 3、 二、三级质控结果分别由临床部、护理部负责反馈给病区，病区护士长依据问题组织分析、整改、追踪检查并记录。 4、 对病区发生的护理不良事件护士长应及时进行分析、记录，并按要求上报临床部和护理部。 5、 护士长每月组织一次安全隐患分析并记录。 6、 由护士长负责记录。 病区质量与安全管理记录 发生时间 责任人 问题描述 质控级别 A一级质控 B二级质控 C三级质控 问题分类：A病区管理、B消毒隔离管理、C急救物品管理、D护理措施落实、E健康教育落实、F主动服务、G护理文书书写、H责任制整体护理、I、安全隐患、J不良事件 原因分析： 整改措施： 整改效果 复查时间： 发生时间 责任人 问题描述 质控级别 A一级质控 B二级质控 C三级质控 问题分类：A病区管理、B消毒隔离管理、C急救物品管理、D护理措施落实、E健康教育落实、F主动服务、G护理文书书写、H责任制整体护理、I、安全隐患、J不良事件 原因分析： 整改措施： 整改效果 复查时间： 全年各级对病区质控结果记录 月 % 一级质控 A B C D E F G 二级质控 A B C D E F G 三级质控 A B C D E F G H 每月 平均值 A B C D E F G H 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 年度均值 A病区管理、B消毒隔离管理、C急救物品管理、D护理措施落实、 E健康教育落实、F主动服务、G护理文书书写、H责任制整体护理 第四部分 护理查房、病例讨论记录 记录要求 1、 护士长依据患者情况组织护理查房和病例讨论，确定主查房人;每月分别组织教学查房、临床查房各2次。 2、 护理查房和病例讨论的目的是解决危重、疑难特殊病例的护理问题，制定护理措施。 3、 由责任护士汇报病情摘要、当前主要治疗措施和存在的护理问题和已采取的措施，提出查房目的。 4、 参加查房人员进行讨论，对护理问题进行补充，并提出护理措施的建议。 5、 由责任护士负责记录。 护理查房、病例讨论记录 时间 责任护士 主查房人 查房患者姓名： 诊断： ID号： 患者简要病情： 主要治疗措施： 当前护理问题： 已采取的护理措施： 此次查房目的： 查房记录： 第五部分 护理人员休假、外出记录 记录要求 1、 护理人员外出、休假均需提前申请，获批后方可离开。 2、 护士外出、休假由护士长、科主任审批。 3、 护士外出、休假结束后应及时销假。 4、 护士长外出按照医院相关规定进行审批、报告。 人员休假、外出审批记录 姓 名 休假、外出时间 事由 所到地点 联系电话 护士长意见： 签名： 科主任意见： 签名： 姓 名 休假、外出时间 事由 所到地点 联系电话 护士长意见： 签名： 科主任意见： 签名： 姓 名 休假、外出时间 事由 所到地点 联系电话 护士长意见： 签名： 科主任意见： 签名： 姓 名 休假、外出时间 事由 所到地点 联系电话 护士长意见： 签名： 科主任意见： 签名： 姓 名 休假、外出时间 事由 所到地点 联系电话 护士长意见： 签名： 科主任意见： 签名： 护理文件接收登记本 序 接收 文件 号 时间 编号 文件名称 来文 机关 文件执行情况 A执行 B废止 废止 时间