护士延续注册审核申请表.docx

护士延续注册审核申请表护 士 延 续 注 册申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1本表供申请护士延续注册使用。 2用黑色或蓝黑色钢笔或者签字笔填写或打印，内容真实，字迹清晰。 3本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。 4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士延续注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 毕业学校 所学专业 学 历 毕业时间 专业学习经历 学 位 护士执业证书编号 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 学 制 健康状况 年 月 日 2申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 工作科室 工作类别 参加工作时间 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县 单位电话 技术职称 职务 年 月 日 3申请人签名 4申请人工作单位意见 工作单位意见： 单位盖章 同意 不同意 单位法定代表签字 填写日期 年 月 日 5注册机关意见 准予延续注册 不准予延续注册 不准予延续注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日