手术记(1).docx

手术记480小肠部分切除术 1切口：不同情况可以选用不同的切口，绞窄疝行疝切口，其他疾病可以取右旁正中切口、正中切口或右腹直肌口。 2探查：进入腹腔，先一般性探查，查看肝、胆、脾等有无病变。而后探查小肠，自屈氏韧带开始逐渐探查，找到病变以后，明确病变的程度、范围，将病变肠段提出腹部切口外，余肠管还纳入腹腔，并用纱布垫加以保护。 3小肠部分切除：小肠切除范围应超过病变肠管510cm。提起小肠，察看病变区域小肠系膜的血液供应情况。一般良性病变，小肠系膜不必从根部切除可在系膜和肠管连接处分离，或离远一些使系膜切口呈扇形，分段切开系膜，系膜内血管用4号线或7号线结扎。注意保留肠段系膜边缘必须有明确的动脉搏动。在拟定的小肠切除线以外分离附着的肠系膜约lcm，以利吻合。取Kocher钳1把、无创伤钳1把，夹住病变肠管的近侧或远侧，两钳应用和肠管形成一定的角度，以加大吻合口并保证此处的血供。于两钳之间切断小肠，以同样的方法切断另一侧，移走切除的小肠及系膜。残端用酒精涂拭以后，使两钳靠拢并轻轻翻转，暴露后壁浆膜，用1号线间断缝合后壁浆肌层。 4小肠吻合：取2把无损伤肠钳将两侧肠管夹住，移走断端2把无创伤止血钳，吸净肠液，用1号线间断全层缝合后壁。用同样方法缝合前壁。前壁浆肌层另行水平褥式间断缝合，以加强吻合口。示拇指于吻合口两侧对合，以测定吻合口的通畅情况。用1号线间断缝合系膜切口以封闭系膜。 侧侧吻合：将两断端用1号线连续内翻缝合，外层浆肌层间断缝合加强。取2把肠钳，分别于两端小肠上各夹取一部分需要吻合的肠壁，两钳靠拢，用小圆针1号线间断缝合后壁肠管的浆肌层，分别切开两肠管，一般吻合口长二三横指宽。用1号线连续锁边缝合后壁。前壁用1号线行Connell内翻缝合，其外的浆肌层用1号线间断水平褥式缝合。将小肠两断端浆肌层和就近小肠浆肌层缝合几针固定，用1号线间断缝合小肠系膜切门。 5关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 487肠吻合术 1.体位、切口 平卧位，上腹正中切口或左上经腹直肌切口。 2.选择空肠吻合段 剖腹探查，确定病人适于作胃空肠吻合术后，首先提起横结肠、沿横结肠系膜找到十二指肠悬韧带，以证实空肠起始部。选择一段空肠，在距十二指肠悬韧带15和20cm处的两点，用丝线将肠壁浆肌层各缝一针作为标记，以备吻合。 3.缝合系膜间隙 拉紧横结肠系膜和空肠系膜，由基部向肠侧用丝线将两层系膜间断缝合45针，闭合系膜间隙，以防术后发生内疝。 4.选择胃前壁吻合口 溃疡病幽门梗阻者，吻合部位可选在横越幽门切迹垂线，靠近胃大弯的前侧壁。对胃幽门部肿瘤，吻合部位应尽量远离肿瘤，以免术后短期内受到肿瘤侵犯，又造成梗阻。吻合部位选定后，将已有缝线标记的空肠袢从结肠前上提，与拟定吻合的胃壁沿长轴顺蠕动方向对拢，在空肠袢拟定吻合口两端的近系膜面与胃壁一起各缝一浆肌层牵引线，打结后牵引，准备吻合。 5.缝合吻合口后壁外层 在吻合口部位的四周及后侧垫上纱布保护，以免污染腹腔。先用丝线浆胃、肠壁作一排浆肌层间断缝合。 6.切开胃、肠壁，缝合吻合口后壁内层 沿缝线两侧0.5cm处切开胃、肠壁浆肌层，缝扎粘膜下血管后，再剪开胃、肠壁粘膜，用吸引器吸尽胃、肠腔内容物。从远端角开始行吻合口后壁内层缝合，先用1号肠线由肠腔进针，穿入胃腔，再由胃腔返入肠腔将胃、肠壁作一针全层缝合，在腔内打结，线头不要剪断。用同一条线行后壁全层锁边缝合。边距约0.5cm，针距约0.8cm，一直缝至近端角，并使近端角完全内翻。 7.缝合吻合口前壁内层 继续用同一线沿前壁改行全层连续内翻褥式缝合，绕回至缝合开始处，将会合的肠线两端在腔内打结。至此，前壁内层缝合完毕。 8.缝合吻合口前壁外层 前壁外层用丝线作浆肌层间断缝合后，吻合口两角应用浆肌层8形或褥式缝合加固。吻合完毕后，再次检查吻合后的肠袢是否为空肠，长短是否合适，有无扭曲。然后，移去垫在吻合口周围和后壁的纱布，术后洗手或换手套，用手指在胃、肠壁外探测吻合口大小。吻合口应可容3指通过，空肠袢输入口和输出口各可容拇指通过。最后，清查腹腔，逐层缝合腹壁切口。 488小肠-小肠吻合术 1.体位 仰卧位，双下肢稍分开。 2.切口 常采用右侧正中旁切口，长约810cm，1/3位于脐上，2/3位于脐下，将腹直肌向外侧拉开。若术前确定病变位于左侧，则作左侧正中旁切口。 3.探查 根据病情需要进行腹内脏器的探查，进一步明确诊断，并确定肠管需要切除的范围，小心将其提出切口外。一般在离病变部位的近、远两端各35cm处切断。如为肠梗阻引起的肠坏死，近端切除范围应略多些。如为恶性肿瘤，应包括区域淋巴结的广泛切除，切断部的肠管必须正常。 4.保护切口及腹腔 将病变肠管提至切口外，在肠管与腹壁间用温盐水大纱布垫隔开；纱布垫之下再垫两块干消毒纱布，使与切口全部隔开，这样，可以减少小肠的损伤，并可防止肠内容物污染腹腔。 处理肠系膜血管 在供应切除段的肠系膜主要血管两侧各分开一个间隙，充分显露血管。用两把弯止血钳钳夹，在钳间剪断此血管，剪断时靠近远侧端，用1-0号丝线先结扎远心端，再结扎近心端。在进行第1次结扎后，不要松掉近心端止血钳，另在结扎线的远侧，用0号丝线加作褥式或8形缝扎。然后，扇形切断肠系膜。在不易分辨血管时，如脂肪多的病人，可在灯光下透照血管走向后钳夹、切断。 6.切除肠管 在切断肠管之前，必须先将两端紧贴保留段肠管的肠系膜各自分离0.5cm。再检查一下保留肠管的血运。用直止血钳夹住拟切除段的肠管两端，尖端朝向系膜，与肠管纵轴倾斜约30°角，增大吻合口，并保证吻合口血运。再用肠钳在距切缘35cm处夹住肠管，不应夹得太紧，以刚好能阻滞肠内容物外流为宜。紧贴两端的直止血钳切除肠管，被切除的肠管用消毒巾包裹或盛于盆内后拿开。吸除断端内容物，并用“小鱼”纱布擦拭清洁后，再用2%红汞液或11000新洁尔灭液擦拭消毒断端肠粘膜。 7.吻合肠管 吻合方式有端端吻合、侧侧吻合、和端侧吻合数种，一般情况下多应采用端端吻合。 端端吻合：将两把肠钳靠拢，检查备吻合的肠管有否扭转。用细丝线先从肠管的系膜侧将上、下两段肠管断端作一针浆肌层间断缝合以作牵引。缝时注意关闭肠系膜缘部无腹膜覆盖的三角形区域。在其对侧缘也缝一针，用止血钳夹住这两针作为牵引，暂勿结扎。再用0号肠线间断全层缝合吻合口后壁，针距一般为0.3cm0.5cm。然后，将肠管两侧的牵引线结扎。再缝合吻合口前壁，缝针从一端的粘膜入针，穿出浆膜后，再自对侧浆膜入针穿出粘膜，使线结打在肠腔内，将肠壁内翻，完成内层缝合。 取下肠钳，再进行外层缝合。 用细丝线作浆肌层间断缝合，针距0.3cm0.5cm，进针处距第一层缝线以外0.3cm左右，以免内翻过多，形成瓣膜，影响通过。在前壁浆肌层缝毕后，翻转肠管，缝合后壁浆肌层。注意系膜侧和系膜对侧缘肠管应对齐闭合，必要时可在该处加固12针，全部完成对端吻合。用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，必要时追补数针。用拇、食指指尖对合检查吻合口有无狭窄。 取下周围的消毒巾，更换盐水纱布垫，拿走肠切除吻合用过的污染器械。手术人员洗手套或更换手套。再用细丝线缝合肠系膜切缘，消灭粗糙面。缝合时注意避开血管，以免造成出血、血肿或影响肠管的血运。 将缝合完毕的肠管放回腹腔，逐层缝合腹壁切口。 507空肠造口术 1.取一根乳胶管，直径大于0.5cm，长度视术中肠管的长度而定，一般3-4cm，其位肠腔内的两端各剪5-6个侧孔，侧孔间距5-10cm，横径不超过管径的1/3，插管则从上向下顺行插入，2.首先同空肠造瘘一样，在屈氏韧带远端约20cm处的肠壁上切开一小孔，将备好的乳胶管套上5-6cm的玻璃棒便于插入。 3.沿空肠一直插到回盲部，切除阑尾，从阑尾基部穿出，并于阑尾基部做一双层荷包缝合包埋，然后将此管与其相应的腹壁穿出固定，管近端同空肠造瘘一样处理，从左上腹另戳孔穿出，妥善固定，腹腔清理干净，将小肠从上至下依次呈大弧度顺其自然置于腹腔。 4.关腹。 512肠穿孔修补术 1右中腹部旁正中切口。进腹后探查腹腔，吸出腹腔内渗液及肠内容物，然后仔细寻找穿孔部位。寻找小肠穿孔部位的方法，可从十二指肠空肠曲开始，自上而下顺序探索直达回盲部，遇到穿孔处，即用海绵钳夹住，置于切口外，这样可避免遗漏多发的小肠穿孔或破裂。然后在穿孔或破裂处的两侧正常肠壁上放置两把肠钳，以防肠内容物继续外流。如穿孔比较小，可用细丝线距穿孔边缘05厘米处作缝荷包缝合，收紧缝线，将穿孔部位埋人肠腔内，再用丝线作横形间断缝合浆肌层2-3针。 2如穿孔或裂伤比较大，不能作荷包缝合时，将穿孔边缘修剪后，在小肠横径的穿孔两端各作一针牵引线，拉紧牵引线，用0阗号铬制肠线(或丝线)作一排横形全层间断内翻缝合；进针时浆膜面距边缘05厘米，粘膜面尽量靠近边缘，使打结后粘膜不外翻。然后再用丝线作一排浆肌层间断缝合。 3如裂伤大，边缘不整齐时，宜先剪除不健康和不整齐的裂伤边缘肠壁，然旨在小肠横径的裂伤端各作一牵引线。用0阗号铬制肠线(或丝线)作横形全层连续内翻缝合，缝合时浆膜面多缝些，粘膜面少缝些，保证粘膜不外翻。然后再用丝线加作一排浆肌层间断缝合。修补完毕后，吸净腹腔内渗液，然后视 腹腔污染程度而决定是否放置引流物。腹壁切口按层缝合。 520腹股沟疝高位结扎无修补术 1.切口 常选用斜切口，自腹股沟韧带中点上方2cm处，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长6-8cm。切开皮肤和皮下组织，腹壁浅静脉和旋髂浅静脉切断后要以细线结扎。显露出银白色的腹外斜肌腱膜和腹股沟管浅环。 2.切开腹外斜肌腱膜和浅环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜,向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。精索内的脂肪瘤样组织可以被切除。 3.游离和提起精索。将提睾肌、精索及其血管与疝囊轻轻的分离，要避免损伤输精管和血管。寻找和暴露疝囊，分离疝囊和精索应从邻近内环处开始。一旦疝囊从精索结构中游离，做高位游离到可见腹膜前脂肪，把疝囊经腹股沟管深环送回腹腔，疝囊较大者可以横断，近端疝囊把内容物回纳后在近疝囊颈处切断、结扎或缝扎后也送回腹腔。远端疝囊可以旷置，也可以全部打开，内面翻转出来包绕精索缝合。 4.将精索牵开，自切口的内上方开始，用不可吸收缝线将腹横肌腱弓或联合肌腱与腹股沟韧带或髂耻束依次缝合在一起，共4-5针。第一针应将耻骨结节后的腱膜也缝合在一起以免此处留下一个三角形的空隙。 5.精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管浅环。间断缝合皮下组织和皮肤。 523肛周脓肿切开引流术 1截石位。在脓肿部位作放射状切口，放出脓液后，伸人食指探查脓腔大小，并分开其间 隔，将切口边缘皮肤切除少许，以利引流。最后用油纱布条放人脓腔作引流。 2如脓腔与肛隐窝有瘘管相通，可在切开脓腔后，用探针仔细探查内口，然后将瘘管切开，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也要稍加切除，使引流通畅。脓腔内塞以油纱布。如内口较深，瘘管通过内括约肌，可采用挂线疗法(参阅肛瘘挂线疗法)。 524肛瘘切除术 1.先从瘘管外口注入1%美蓝或龙胆紫，继用探针从外口轻轻插入，经内口穿出。 2.用组织钳夹住瘘管外品的皮肤，切开外口周围的皮肤和皮下组织，再沿探针方向剪除皮肤、皮下组织、染有美蓝 的管壁、内口和瘘管周围的所有疤痕组织，使创口完全敞开。 3.经止血后，创内填以油纱布。 525肛裂切除术 1侧卧位或截石位。轻轻扩张肛管后，用组织钳提起肛裂下端的皮肤(或皮垂)，剪开皮肤，并剪除肛裂 边缘和底部的硬化组织，直剪到齿线粘膜。如有肛乳头肥大，也应同时剪除，使切口成为一个外大内小并有良好引流的平坦创面。 2将肛裂底部的肛门内括约肌下缘切断约1厘米，可以减轻术后因括约肌痉挛而造成的肛门疼痛。创面敷油纱布。 528痔切除术 内痔切除手术 1.截石位或侧卧位。先田手指扩张肛管，后用组织钳夹住痔核部位皮肤，向外牵拉，以显露内痔。 2.在痔核基底部两侧皮肤作“V”形切口。注意只切开皮肤，不要切破痔静脉丛。 3用弯止血钳夹住痔核蒂部，在蒂上用粗丝线结扎一道，再贯穿缝扎一道，并剪除痔核。也可用00号铬制肠线缝扎痔核蒂部，切除痔核后，用肠线的带针一端连续缝合粘膜切口。皮肤切口不必缝合，以利引流。 4用同法切除其他两个母痔。一般在切除的两个痔核之间，必须保留一条宽约1厘米的正常粘膜和皮肤，以免术后发生肛门狭窄。创面敷以油纱布。 环形痔切除手术 1截石位。扩张肛管，使痔完全脱出。选一口径与扩张后肛管相适应的特制软木塞，涂滑润剂后塞入直肠内，深约610厘米。然后将软木塞渐次旋转拉出23厘米，使全部环形痔随软木塞脱出，继用大头针将整圈痔固定于软木塞上。固定点应在皮肤与广粘膜交界线上方的粘膜部，每隔1厘米固定一针。 2将软木塞稍向外拉紧，在皮肤与粘膜交界线和大头针之间环形切开粘膜。 3将痔核和直肠下端粘膜从括约肌表面分离开，一边分离，一边将软木塞稍向外拉，但切勿滑出肛门。同时将括约肌往上推开，使整个环形痔和直肠下端粘膜成为圆筒状被分离出来。 4在痔核的病变粘膜以上1厘米处，再用大头针将粘膜固定在软木塞上。 5在上排大头针的下方约05-1厘米处，逐步环形切断直肠下端粘膜，边切边用阗0号铬制肠线间断缝合上下侧的粘膜切缘，并逐一拔去上排大头针。注意切断直肠下端粘膜时，前、后侧的粘膜长度要一致，以防术后粘膜外翻。缝合完毕，将软木塞连同全部痔核组织和下排大头针一齐取出。如有出血，可在粘膜切缘处加缝数针。 6最后在直肠内放一包有油纱布的橡皮管，外端用安全针固定，再加纱布包扎。 血栓性外痔摘除手术 1.侧卧位：用1普鲁卡因作局部浸润麻醉：在痔核上作放射状切口。切开皮肤后，用手指将血块挤出，创口内填以油纱布。 2如血栓较大或血栓周围有粘连，可在痔核上作放射状梭形切口。切开皮肤后，用小弯剪刀作锐性分离，将血栓完整地摘除。创面填以油纱布。 内痔切除术 1.体位、消毒 截石位。垫高病人臀部，必须超出手术台边缘。用11000新洁尔灭或0.75%吡咯烷酮碘消毒肛周皮肤，铺痔单。肛管直肠内也用上述药液棉球消毒数次。 2.扩张肛管 术者以双手示指、中指涂液体石蜡，先伸一个示指入肛管，再将另一个示指背对背地伸入，逐渐分开左右两指扩张肛管，再依次放入中指扩张数分钟，使括约肌充分松弛。 3.局部检查 检查痔核数目、大小、部位及有无动脉搏动，擦净双手。 4.显露痔核 用组织钳夹住痔核下端皮肤向外牵拉，使齿线充分显露。 5.切开皮肤、夹紧痔核基底部 将组织钳夹持的皮肤在齿线以下v形切开约2cm，尖端向外，用痔核钳或长弯止血钳在齿线以上，沿直肠纵轴夹紧提起的痔核基底部。 6.缝扎痔核上端血管 在痔核基底部上端，弯止血钳凸面尖端，触及动脉搏动处，用2-0肠线经粘膜下层缝扎一针，保留肠线勿剪断。 7.切除痔核 沿止血钳凹面，在痔核基部切除痔核。 8.缝合 将保留的肠线绕过止血钳作连续缝合，然后退出止血钳，边退边将缝线拉紧。最后，将内外端线头互相结扎。 9.依同法逐个切除其余内痔。 10.修剪皮缘，创面铺一层凡士林纱布，外面用干纱布覆盖。 混合痔切除术 1.截石位。 2.在外痔部分将皮肤作v形切开，用止血钳或剪刀分离外痔静脉丛至齿线稍上方。再在内痔两缘作尖端朝向内痔上端的八形切口，继续分离内痔静脉丛直至切口上端。以痔核钳或弯止血钳夹住内痔上端的直肠粘膜和结缔组织，用7号丝线结扎加缝扎，剪去内痔静脉丛， 3.用凡士林纱布及敷料包扎。 529肛瘘挂线结扎术 1.消毒铺巾后，将左手示指插入肛管直肠内，另一手持探针自瘘管的外口慢慢深入，找出内口，并由内口穿出探针。此时置肛内的手指可将探针的前端稍用力向外屈，使探针弯曲后，其前端伸出于肛门外。 2.肛瘘挂线术将橡皮筋一条用丝线扎于探针前端。然后将探针由瘘管内退出，将橡皮筋经内口向外拉出，保持其两端在内口及外口的外面。 3.用刀切开瘘管上面的皮肤，然后拉紧橡皮筋两端，在皮肤切开处进行结扎，打结后，再用粗丝线结扎橡皮筋的打结处。 4.如挂线后几天，发现橡皮筋松弛，可再拉紧结扎。 531胆囊造口术 1作右上腹部经腹直叭切口或右肋缘下斜切口：进入腹腔，显露胆囊底部，用盐水纱布垫保护好周围组织，以免穿刺胆囊时胆汁污染腹腔。用两把组织钳夹住胆囊底部，并提起之。用注射器连接穿刺针在两钳间刺入胆囊，尽量抽出胆囊内容物，使胆囊张力减低。将胆囊内容物送细菌培养。 2拔出针头后，用尖刀在针刺处切一小口，用吸引器吸除溢出的胆汗。 3用吸引器伸入胆囊内，吸净内容物。如有泥沙样结石，亦可 一井吸出。 4在胆囊外扪诊有无结石，特别注意胆囊颈部。如发现结石，即用取石钳取出胆囊内所有结石。再以食指伸人胆囊，仔细探查，注意胆囊颈部和胆囊管开口处：确认无结石，拔出食指，更换手套。 5用一根n-24号蕈头导管插入胆囊内约46厘米(也可用一根剪有2-3个侧孔的普通橡皮管代替)，在导管周围的胆囊壁上作一荷包缝合，缝针仅穿过胆囊壁的浆肌层，不要穿破粘膜层。然后收紧结扎缝线，使胆囊壁向内翻人。在其外围约05厘米处再作一道荷包缝合，收紧结扎。 6在右上腹部另作一戳口，将引流管通过戳口引出体外。然后将胆囊壁与戳口周围腹膜缝合数针，使胆囊底固定于前腹壁。如胆囊周围有明显感染或污染时，可在胆囊下方放置一根卷烟引流，术后23天拔除。按层缝合腹壁切口。 532胆囊引流术 1.经腋路肋间穿刺法 穿刺进路，一般采用右腋中线89肋或910肋间隙。有条件时，最好在X线监视下，直接观察肝脏的变异，调整穿刺点的高低、方向及进针深度。 消毒，覆巾，穿刺点局麻。 按上述选定的穿刺点进针，水平方向，针尖指向剑突尖。 一般进针813cm左右，穿及的胆管较粗。当穿刺针刺入胆管时，可有突破感。此时，拔出针芯，换上注射器，一面徐徐退针，一面抽吸，若抽得胆汁即停止外退，表明针尖已在胆管内。如未抽出胆汁，退针至1/2的针道时，为穿刺失败，应退针至皮下，稍改变方向再行穿刺。继续45次，仍未抽得胆汁者应停止操作，以免损伤过多肝组织。 也可采用下法，进针至适当深度时，先注入少量造影剂，在X线荧光屏显示下判断针头的位置。如针头误入血管内，造影剂将被稀释而迅速流走；如针头在肝实质内，造影剂将停留不动；如造影剂进入肝胆管内，则可见造影剂缓慢流向肝门。 穿刺成功后，固定针头，接上带有塑料管的注射器，抽出部分胆汁，送细菌培养；再徐徐注入温热的30%50%泛影葡胺20ml。患者感觉肝区微胀时，即应停止注射，进行摄片。如胆管高度扩张，可适当增加造影剂剂量。 摄片后，尽量吸出混有造影剂的胆汁，以免漏胆。如照片满意，即可结束检查。如不满意，可再次注入造影剂进行摄片。 2.经腹部穿刺法 穿刺部位选在右侧肋缘下，穿刺点在剑突下2cm，腹中线向右2cm处，穿刺点与台面成40°角，直刺向肝脏。应用的穿刺针以12cm长为宜。本法适用于肝脏肿大的病人。 3.经腹膜外穿刺法 本法是经肝脏后面裸区进行穿刺。由于该裸区即使在肝脏肿大时仍恒定不变；并且经此穿刺不致损伤重要脏器，亦不致发生胆汁性腹膜炎或腹腔内出血。造影前先行右侧膈神经阻滞术。方法为在右锁骨上23cm胸锁乳突肌前缘，用2%升高，活动度减低，表明膈神经阻滞有效。 然后病人取俯卧，于右11肋骨上缘距后正中线67cm处行常规局麻后，用15cm长的穿刺针穿刺肝脏，针头微指向上内，待刺入1012cm时，用前述方法退针，抽出胆汁表示穿刺成功。 注射造影剂及摄片步骤同前。 534巴西尼氏术 1在腹股沟韧带中点上方约2厘米处，向下至耻骨结节，作一个平行，于腹股沟韧带的斜切口，长约6-8厘米。切开皮肤和皮下组织，显露出腹外斜肌腱膜，在切口下端露出外环。 2沿腹外斜肌腱膜纤维方向，先在切口中点切一小口，用剪刀在腱膜下面作潜行分离，然后向上、下剪开腱膜和外环。注意不要损伤腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。 3将腱膜向两侧剥离推开，充分显露腹股沟韧带的内面和联合腱。从腹内斜肌及睾提肌表面，小心游离出髂腹下神经和髂腹股沟神经，放在腹外斜肌腱膜外面，向两侧牵开，而加以保护。 4纵行切开睾提肌及腹横筋膜纤维，显露疝囊。疝囊在精索的前内方，呈灰白色；如辨认困难时，可让病员咳嗽，疝囊常可突起以利寻找。 5.提起疝囊壁，用刀切一小口。注意不要误伤疝内容物。 6用剪刀将疝囊切口扩大，并将疝内容物还纳入腹腔。在疝囊中部，钝性剥离开疝囊外面的精索和周围组织，使疝囊中部完全游离。横行剪断疝囊，仔细止血后，将远端疝囊留在阴囊内，但不要缝闭疝囊口，以免形成阴囊内积液。 7近端疝囊用止血钳牵引，左手食指插入囊内，右手食指包以纱布，继续剥离疝囊直到内环。注意不要伤及精索血管和输精管。 8将腹内斜肌与腹横肌弓状下缘向外上方牵开，避开疝囊颈部的白色瘢痕组织，在其上方05厘米处作一个高位荷包缝合，收紧后再环绕一圈打结。 9在高位结扎线的远端约05厘米处，剪去多余的疝囊壁。即利用此结扎线的两端，从腹横肌和腹内斜肌的后侧向前穿出，将疝囊颈部缝合固定在该肌上。 10提起精索，在其下方穿过一根纱布带，用止血钳将其周围的腹横筋膜和睾提肌分开。11.若内环处缺损较大，或因松解箝闭性疝时已将内环处筋膜切开，在作修补术前，应先将内环部位的腹横筋膜缝合修补12针，也可作一针“8”字形缝合。但缝合不可过紧，内环需能容纳一个小指尖通过。 12将精索牵开，自切口内下方开始，用粗丝线将联合腱和腹内斜肌依次间断缝合到腹股沟韧带上，共约3-4针，每针距离约1厘米。注意第一针可将耻骨结节上的骨膜缝合在内，使此处不留有三角形空隙。缝合腹股沟韧带时，进针应浅，以免损伤股动、静脉。各针缝线进出针应选在不同平面上，避免结扎时撕裂该韧带。最后一针缝线应注意不使内环处精索受到压迫。 13取去纱布带，放回精索，将牵开的骼腹下神经和髂腹股沟神经放回原位。在精索前方，用细丝线间 断缝合腹外斜肌腱膜。外环处亦需注意留有能容纳一个小指尖的空隙，使精索血液运行不受影响。 535腹股沟滑动疝修补术 单侧 1.显露、切开疝囊 皮肤切口与“一般腹股沟斜疝修复术”相同。因脱出的脏器形成疝囊后壁，故疝囊的前侧即是脏器的腹膜反折。纵行切开疝囊前壁后图1-1，如见到疝内容物和由结肠构成的疝囊后壁，即可诊断为滑疝。 2.剪开结肠两边的腹膜 将精索从疝囊上分离后拉开。铺开疝囊壁，把疝内容物经疝囊颈部送回腹腔，看清构成疝囊后壁的结肠。然后，用几把止血钳夹住并提起结肠旁边的腹膜，在离结肠边缘2cm处剪开结肠两边及顶端的腹膜，直至疝囊颈部图1-3。提起脱出的结肠，在结肠后面轻轻分离至内环以上。 3.重建结肠系膜 撤除止血钳，用手提结肠，在结肠后面把两侧的腹膜切开缘拉拢缝合，形成一片新的结肠系膜，再缝合剩余的疝囊切开缘。 4.高位缝扎疝囊颈 将结肠送回腹腔。在疝囊颈部高位结扎，切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作3道荷包缝合图1-6，然后自内而外顺次结扎，将疝囊向内翻入。 5.修复腹股沟管 用4号丝线间断缝合腹横筋膜缺损，按“精索皮下移位腹股沟斜疝修复术”修复腹股沟管，最后缝合皮下组织及皮肤。 536腹股沟疝修补术单侧 腹壁疝分为腹股沟疝、脐疝、股疝、切口疝和造口旁疝等，腹股沟疝、脐疝、股疝同上，余如下： 切口疝： 1.在原切口外做一梭行切口，同时切除原切口的疤痕。 2.在进入疝囊前可把瘢痕皮肤及其下的脂肪先切除。 3.谨慎切开疝囊，仔细分离与疝囊和疝环粘连的肠管和大网膜。可切除部分大网膜以利于缝合。 4.腹膜前做一定距离的创缘游离，使筋膜层缝合时减少张力。可切除部分疝环，暴露正常外观的腹壁各层。 5.缝合腹膜后对腹壁各层稍做游离后备缝合。 6.以不可吸收缝线做连续全层缝合或各分层缝合。缝合时要确认腱膜层已被缝合在内。缝线张力不宜过大。进针点与创缘要有一定的距离，有利缝线有足够力量把持住正常组织。 7.缝合皮下组织不留无效腔。视出血、组织捻搓和创口可能的污染决定是否置引流，缝合皮肤。 造口旁疝： 1.疝原位修补术：对于筋膜缺损不大的造口旁疝可在造口旁侧方做切口找到并切除疝囊，还纳疝内容物，重新定位造口，间断缝合缺损。对于缺损大，直接修补困难者，可采取合成材料(假体网片)修补，一般主张进入腹腔从内面修补。 2.造口移位：对原造口不满意和原位修补后复发者，应移位造口。另取正中切口，选择合适的位置经腹直肌造口，切除并关闭原造口。 537腹股沟直疝修补术 单侧 1.显露直疝外突部 皮肤切口应比斜疝修复术稍偏内侧。切开腹外斜肌腱膜，向上拉开联合肌腱，向下拉开精索，即可显露出直疝的外突部和附近组织结构。 2.环形切开疝基底部腹横筋膜 分离并拉开精索后，先向内上方提起直疝突出部分，在其下缘用刀环形切开疝基底部的腹横筋膜。再向外下方拉开直疝，同样切开疝基底部内上缘的腹横筋膜，直疝是从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角向外突出的，故切开基底部外侧时，要避免损伤腹壁下动脉。待整个基底部环形切开后，用止血钳向上提起切开的腹横筋膜远端缘，这部分腹横筋膜即被外翻呈杯状，并将其剥离。 3.分离疝囊 分离腹膜外脂肪，显出直疝疝囊。用止血钳夹住疝囊顶部提起，沿疝囊壁将疝囊与膀胱作锐性分离，最后将疝囊完全分出。这样，既可估计其范围大小，又可稳妥地切开疝囊进行处理。 4.切开疝囊 无论是进行斜疝修复或是直疝修复，都必须切开疝囊。如果轻度提起疝囊不予切开，仅在疝囊颈部简单结扎，既不能达到高位结扎的目的，又可能误伤内脏。切开并提起疝囊，仔细检查疝囊与周围组织的关系；特别要注意腹壁下动脉在直疝疝囊颈的外侧，而髂内动脉分出的闭合的脐支则常在直疝疝囊颈的内侧。 5.切除疝囊、缝合囊颈 将疝内容物放回腹腔，清理疝囊后，在靠近疝囊颈部切除疝囊囊壁。因直疝疝囊颈一般较宽，不易行内荷包缝合或单纯缝扎，故常行间断缝合关闭。缝合宜使用4-0号丝线，第1层是间断褥式缝合，第2层是间断8形缝合。直径小于3cm，基底宽的直疝囊，可以不切开腹横筋膜和疝囊，只在隆起处的腹横筋膜上缝合一排内翻缝合，使隆起的部分折叠内翻后，再按Halsted法修复加强腹股沟管后壁。 6.修复腹股沟管 缝合腹股沟后壁时，先用4-0号丝线间断缝合腹横筋膜。然后将联合肌腱与腹股沟韧带缝合。重叠缝合腹外斜肌腱膜，将精索置于腹外斜肌腱膜的外面，最后缝合皮下组织和皮肤。 538腹股沟斜疝修补术单侧 1切口：取下腹部斜切口，自腹股沟韧带上2cm处，与腹股沟韧带平行，一般上端超过内环2cm左右，下端至耻骨结节。 2切开腹外斜肌腱膜：切开皮肤以后，切开皮下组织，注意结扎腹壁浅动、静脉和阴部外动、静脉的分支，直至腹外斜肌腱膜，暴露出腹股沟管浅环。于腹股沟管浅环和深环的连线上，沿腹外斜肌腱膜纤维走行的方向切开腹外斜肌腱。切口应略偏浅环 口的上方，以免伤及髂腹股沟神经。 3寻找、切开疝囊：用2把止血钳夹起上下两片腹外斜肌腱膜，于其下面钝性分离，上片至显露出联合腱，下片至腹股沟韧带。注意分离下片时勿伤及髂腹股沟神经，可将此神经自腹内斜肌上分离出来，用止血钳自神经下将下片腱膜拉至神经下方，再将腱膜外翻，使神经被腱膜覆盖加以保护。嘱患者增加腹压，于精索的前内侧可见隆起的疝块，纵行于此处切开提睾肌和精索内筋膜，于精索的前内侧可见到灰白色疝囊，用有齿镊子提起疝囊，于两镊子之间纵行切 开疝囊，勿伤及疝内容物。扩大切口，示指伸入疝囊探查其内容物，大多为小肠、大网膜。 4游离疝囊：示指伸入疝囊将疝内容物顶回腹膜腔，切口边缘用小止血钳提起，示指于疝囊内顶起疝囊，钝性轻轻将疝囊周围的精索组织分开。分离疝囊下方时，勿伤及输精管，直至疝囊颈部，即见到腹膜外脂肪。注意止血，以免手术后形成血肿。 5高位结扎疝囊：用小止血钳将疝囊四周边提起，右手示指伸入疝囊进一步探查深环口的大小，也可以进一步确定是斜疝还是直疝。纵行切开疝囊，将疝囊周边的止血钳向四周拉开，显露疝囊颈内面，于腹股沟管深环的深部即疝囊颈基底部内面，用4号线行荷包缝合，注意疝囊内针距要小，疝囊外针距要大，这样才能收紧荷包不留腔隙，结扎缝线，关闭疝囊颈。可用7号线在荷包缝线上方05cm处再结扎一道，以防线结脱落。也可取7号线贯穿缝扎疝囊颈。缝扎完毕后，距结扎线结05cm处，将多余的疝囊切 除。此时疝囊颈残端可自行回缩至腹内斜肌深面，不必固定。也有人习惯将疝囊颈结扎线缝合固定于其前方的腹内斜肌上。远端疝囊若较小，可以剥除；若较大，不必剥离，敞开不缝合，如有渗液，皮下组织可以吸收。 6修补斜疝：腹沟斜疝修补有多种方式，根据腹股沟管前后壁的薄弱程度，采取不同的修补方法，常用的有以下几种： (1)Ferguson修补法：这种方法的特点是：于精索前将联合腱、腹内斜肌下缘与腹股沟韧带缝合，以增强腹沟管前壁。适合于儿童、青壮年患者腹股沟管后壁较完整的情况。用1 号线将切开的提睾肌和精索内筋膜缝合，修复精索。可再用1号线将提睾肌和腹内斜肌、联合腱间断缝合，以使腹股沟韧带与联合腱靠拢。用7号线将联合腱、腹内斜肌下缘自下而上和腹股韧带间断缝合，一般缝34针，最下一针不可太紧，以能容一示指尖，以免过紧压迫精索。腹股沟韧带的缝线不应在同一纤维间隙，以免撕裂腹股沟韧带。再将腹外斜肌腱膜重叠缝合，重建腹股沟管浅环。用1号线间断缝合皮下组织和皮肤。 (2)Bassini修补法：此法特点是加强腹股沟管的后壁，适合于青壮年或年老病人腹股沟管后壁缺损者。寻找疝囊前先游离精索。左手示指自精索的内侧、耻骨结节的上方伸入精索的下面，将精索和腹股沟韧带分离。取纱布条或橡皮管穿过精索，以备牵引之用。用拉钩将腹内斜肌向上拉开，纵行切开提睾肌和精索内筋膜，显露疝囊，用镊子提起疝囊，纵行切开，左手示指伸入疝囊内将其顶起，钝性分离周围的精索组织直至疝囊颈，用4号线于颈部行荷包缝合，高位结扎疝囊。将精索提起，暴露出腹横肌腱膜和腹横筋膜，用7号线将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和腹股沟韧带自上而下行间断缝合，先不打结，缝完以后一起打结。注意在精索上端的内侧和外侧，缝合腹横筋膜，使扩大的腹股沟管深环缩小，以不压迫精索为宜。 将腹内斜肌弓状下缘、联合腱向腹股沟韧带牵拉、靠拢，测试其张力。若张力大，可钝性分离腹外斜肌腱膜的上片，显露出腹直肌鞘前层，此时可使张力缓解一部分。若仍不能使联合肌腱和腹股沟韧带靠拢，可于腹直肌鞘前层上做减张的纵行切口，每个长1cm，一般切810个小切口可使张力得以缓解。用7号线自下而上将联合腱、腹内斜肌下缘和腹股沟韧带结节缝合。注意第1针要将联合腱、腹横肌腱膜、耻骨结节附近的骨膜和腹股沟韧带缝合在一起。用7号线将腹外斜肌腱膜上下两层折叠缝合。将精索置于联合腱和腹外斜肌腱膜之间。 (3)Halsted修补法：此法亦为加强腹股沟管后壁的一种方法。适用于老年患者或腹股 沟管后壁明显薄弱者。将疝囊颈高位结扎后，除如Bassini法将腹横肌腱膜、联合腱和腹内 斜肌下缘缝合于腹股沟韧带上，还将上、下二叶腹外斜肌于精索下作间断缝合，将精索置于 腹外斜肌腱膜和皮下脂肪之间。一般将精索自腹外斜肌腱膜切口的上1/3拉出，注 意出口处不可过紧，用1号线间断缝合皮下脂肪和皮肤。 (4)Shouldice修补法：为多层加强疝修补或加拿大疝修补术。其重点在修复腹横筋膜，加强腹股沟管的后壁。开始的分离操作同前几种修补术。游离出精索以后用纱布条牵开，暴露出腹横筋膜。切开并切除部分提睾肌，切开、游离疝囊，并于疝囊颈部行内荷包缝合高位结扎，切 除多余疝囊。自内环口至耻骨结节纵行切开腹横筋膜，并行分离形成上下两瓣。用7号线将腹横筋膜的下瓣自耻骨结节上方开始缝于腹直肌鞘外侧的深面和上瓣腹横筋膜、腹内斜肌的深面。再自上而下将上瓣腹横筋膜和腹股沟韧带连续缝合。再取7号线自内环处由上而下将腹内斜肌、联合肌腱缝于腹股沟韧带深部上，到耻骨结节上方向回返转将联合腱和腹内斜肌与腹股沟韧带的浅部连续缝合。用7号线将腹外斜肌腱膜与精索前结节缝合。缝合皮下组织和皮肤。 539腹股沟疝修补术双侧 腹壁疝分为腹股沟疝、脐疝、股疝、切口疝和造口旁疝等，腹股沟疝、脐疝、股疝同上，余如下： 切口疝： 8.在原切口外做一梭行切口，同时切除原切口的疤痕。 9.在进入疝囊前可把瘢痕皮肤及其下的脂肪先切除。 10.谨慎切开疝囊，仔细分离与疝囊和疝环粘连的肠管和大网膜。可切除部分大网膜以利于缝合。 11.腹膜前做一定距离的创缘游离，使筋膜层缝合时减少张力。可切除部分疝环，暴露正常外观的腹壁各层。 12.缝合腹膜后对腹壁各层稍做游离后备缝合。 13.以不可吸收缝线做连续全层缝合或各分层缝合。缝合时要确认腱膜层已被缝合在内。缝线张力不宜过大。进针点与创缘要有一定的距离，有利缝线有足够力量把持住正常组织。 14.缝合皮下组织不留无效腔。视出血、组织捻搓和创口可能的污染决定是否置引流，缝合皮肤。 造口旁疝： 1.疝原位修补术：对于筋膜缺损不大的造口旁疝可在造口旁侧方做切口找到并切除疝囊，还纳疝内容物，重新定位造口，间断缝合缺损。对于缺损大，直接修补困难者，可采取合成材料(假体网片)修补，一般主张进入腹腔从内面修补。 2.造口移位：对原造口不满意和原位修补后复发者，应移位造口。另取正中切口，选择合适的位置经腹直肌造口，切除并关闭原造口。 另一侧手术步骤同上。