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手术技巧髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折手术技巧：髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折 胫骨髓内钉技术最早是由 Kuntscher 首先提出并应用的，由最初的 90°屈膝位到现在的膝关节微屈位，这样可使胫骨近端进针点得到充分暴露，使得在屈曲位进针相对更容易。胫骨髓内钉有髌韧带切开和髌韧带旁两种常见的手术入路。这样，髓内钉的入点和方向就非常明确。 髌上入路胫骨髓内钉技术是标准的髌下入路的另外一种可选择方法。最近，由于髌上入路的适应证相对更广，越来越多骨科医生倾向于选择髌上手术入路。David 医生总结了髌上入路胫骨髓内钉技术的适应证、手术技巧和手术风险等，文章最近发表在 Techniques in Orthopaedics 上。 适应证： 髌上入路是半伸膝位的一种改良的胫骨髓内钉手术入路。在半伸膝位经髌上入路行胫骨髓内钉术的优势有很多，但是缺点也不少。部分手术医生习惯使用 SPN 治疗除胫骨近端 1/3 关节外骨折外的所有胫骨骨折。SPN 的适应证有： 1. 胫骨干粉碎性或节段性骨折； 2. 胫骨远端干骺端骨折； 3. 原已存在屈曲受限的髋关节或膝关节发生骨折或不能屈膝或屈髋； 4. 胫骨骨折合并髌下肌腱处皮肤损伤； 5. 胫骨过长的患者发生胫骨骨折。 半伸膝位胫骨髓内钉技术治疗胫骨中段骨干和远端骨折的优势在于复位简单和透视方便。这种方法使得胫骨全长可以获得很好的支撑，无需手法复位即可轻松完成矢状位的骨折复位。这样就不需要一位受过专业训练的助手来协助完成髓内钉技术。 图 1：髌下入路髓内钉技巧的典型体位：在透视可穿过的三角架上膝关节呈屈曲位。但这个体位可加重骨折块对线不良，需要额外的复位技术进行骨折复位。 图 2：相比之下，在泡沫斜坡上的伸膝位有助于骨折块对线和后续的操作。 手术技巧 手术台 / 体位 患者仰卧位躺于可透视床上。可进行下肢牵引，但不是必须的。Vascular table 很适合髌上入路胫骨髓内钉术，但也不是必须的。然而，不推荐使用大部分骨折复位床或可透视床，因为它们都不适合髌上入路胫骨髓内钉术。 垫起同侧大腿有助于保持下肢在外旋位置上。再用一个无菌泡沫斜坡把患肢架起高于对侧来进行外侧透视，同时屈髋屈膝位还有助于引导针和髓内钉的打入。而目前哪个屈膝角度最佳仍存在争议。Beltran 等认为屈膝 10°最佳，而 Kubiak 则认为屈膝 30°最适合。大部分的学者都认为屈膝角度在上述范围内都是可以接受的。 然而，Eastman 等发现当屈膝角度由 10°逐渐递增到 50°时，股骨滑车对器械的经皮打入的影响也将减少。因此，屈膝角度更大有助于选择正确的髓内钉进针位置和纠正矢状面的成角畸形。 透视 C 臂机应放在患肢桌子的对面，如果手术医生站在患膝侧，那么显示器应在 C 臂机头部并贴近。这样手术医生和 X 线医师就可以轻松观察显示屏，除了要打入远端交锁钉时。虽然没有强制性要求，但是当需要打入内侧交锁螺钉时，作者建议 C 臂机应移到同侧，而手术医生移动到对侧。或者把 C 臂机放在患侧，而手术医生在对侧进行手术。这是作者最常用的方法，因为它可以避免打入远端锁定钉时手术医生需要从内侧转移外侧。 图 3：手术医生站在患侧胫骨的对侧，这样可轻松打入内侧交锁螺钉。显示屏位于手术医生对面，在 C 臂机头部。 所有的前后位和内外侧位的透视都无需通过移动患肢来获取。这样就可以避免在骨折完全固定前复位的骨折部位又发生移位。另外，通过上述方法无需倾斜 C 臂机即可获取胫骨全长的影像。 皮肤切口 有限切开和适当延长切口都适用。经皮髌上入路髓内钉技术主要是通过 3cm 的切开打入髓内钉。这些手术切口大多都是纵行的，但也可以像 Morandi 医生推荐使用的横行切口。Tornetta 医生等使用的延长切口适用于合并有髌骨半脱位的患者，他们主要是髌旁内侧或外侧入路。图 4 显示了各种不同的切口。 图 4：图示不同的手术切口入路。1- 髌上经髌韧带入路；2- 髌韧带旁入路；3- 内侧有限切口髌韧带旁入路；4-内侧延长切口髌韧带旁入路；5- 外侧髌韧带旁入路。髌韧带旁入路深部暴露可以是经过关节的，也可以是关节滑囊外的。 深层暴露 经皮髌上入路主要是通过纵行分离股四头肌肌腱，直至间隙可容纳髓内钉等器械通过。在股四头肌旁边穿过的髌韧带旁入路也可适用于胫骨髓内钉技术。一根钝的套管针和套管小心穿过髌股关节，这个过程主要是通过股骨滑车来指导胫骨髓内钉的前上方入点。一旦套管位置正确后，必须固定好在原位以免损伤膝关节的关节软骨。 一个经韧带的大切口入路可与过伸位髌旁皮肤切口同时使用，可选择内侧或外侧入路。虽然一部分手术医生术中不能保留完整的滑囊，但是 Kubiak 等认为应保留完整的滑囊和充分暴露关节外结构。理论上，这样可很好地保护膝关节和避免膝关节感染等损害。 上述入路方法还包括髌骨的半脱位，可一定程度减少关节面的接触压力。当关节腔较小和伸膝装置明显受限时，很难进行髌股关节评估，作者推荐可通过韧带分离使髌骨半脱位。而正中的横行切口虽然避免损伤支持韧带，但是很难顺利进行膝关节损伤修复。 SPN 进针点与髌下入路的一样。进针过程中正侧位的透视可保证进针点正确。手术医生必须确保引导针不会过度打入胫骨近端的后方。如果打入后方过深，应在后冠状位透视下用阻挡钉的帮助下重新定位。另外，Eastman 等认为在明显屈膝位打入进针钻孔有助于后续在过伸位进行骨折复位。 复位工具 实用的复位工具包括不同尺寸的点复位钳、股骨掀开器、外固定装置和单皮质钢板固定小骨折块的内固定物。阻挡钉也可用于上述复位过程。复位锤适用于纠正矢状位成角和横行移位畸形。 植入物 很多生产骨科内固定物的厂家都已经开发了仪器使用系统来指导标准地打入胫骨髓内钉。它包括延长的定位臂、引导针长度测量装置和扩髓器。套管和钝套管针可以很好地保护髓内钉通路，这是非常重要的。手术医生必须再次确认套管位置，从而避免发生髌股关节或关节周围结构由于过于贴近打入装置而导致损伤。 锁定螺钉 手术医生必须保证打入足够数目的锁定螺钉来维持满意的复位效果。小骨折块的固定需要通过临近骨折块间的 3 枚或更多锁定螺钉完成，或者单独依靠固定角度螺钉固定。髌上入路胫骨髓内钉技术的螺钉打入技巧与髌下入路类似。在透视下能更准确打入锁定螺钉。 闭合伤口 在扩髓过程中使用合适的外套管进行吸引可清除游离的骨碎片。所有的伤口都需要经过彻底的灌洗，尤其是膝关节手术部位。然后把股四头肌腱或韧带层和断裂部位的缝合起来，再闭合真皮层和皮肤。 取出髓内钉 髌上入路打入胫骨髓内钉能否经过不同的手术入路移除仍存在争议。常用的方法是经关节髌上入路髓内钉移除技术。这项技术通过使用 5.5mm 空心钻穿过髌上髓内钉通道来暴露髓内钉。然后，经过通道打入取钉工具，但是这个操作有一定难度。髌旁和髌下入路是取出髓内钉的另一种方法。 风险 髌上入路胫骨髓内钉技术的手术风险有：髌骨和股骨滑车软骨的医源性损伤、其他关节内结构的医源性损伤、关节感染和关节内的碎片。但是目前缺少相应的临床病例报告。患有软骨软化的患者会更容易发生医源性软骨损伤。髌骨和股骨关节面结构的医源性损伤是使用该手术入路的医生最关注的问题，特别是经关节入路。 到目为止，还没有关于半伸位胫骨髓内钉技术的优点和缺点的统计学临床证据。