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慢性盆腔炎中医诊疗方案中医诊疗方案：慢性盆腔炎 1定义 CPID是指女性上生殖道(子宫、输卵管、卵巢)及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症病变所引起的症状和体征。 2.诊断 2.1诊断依据： 2.1.1病史 多有急性盆腔炎病史 2.1.2 症状 主症：小腹疼痛，腰骶胀痛，带下异常，带下量多、色黄、气臭； 次症：神疲乏力，低热起伏，月经不调，经行腹痛加重，胸胁乳房胀痛，形寒肢冷，小便黄，大便干燥，或大便溏泄，舌象异常，如舌质红或暗红，边尖瘀点或瘀斑，脉沉弦或弦涩。 2.1.3 体征 子宫活动受限或压痛；一侧或双侧输卵管成索状增粗或/和子宫一侧或双侧片状增厚、压痛；一侧或双侧宫骶韧带增粗、触痛；一侧或双侧附件包块、压痛。 上述体征至少同时具备下列三项：下腹压痛伴或不伴反跳痛；宫颈举痛、宫体压痛；附件区压痛。 2.1.4 辅助检查 血常规检查：白细胞总数及中性粒细胞减少增高； 血沉增快； 宫颈管分泌物涂片或培养：可发现淋病奈瑟菌或沙眼衣原体； B超检查：可探及直肠子宫凹陷积液、盆腔炎性包块或脓肿； 经阴道后穹窿穿刺：可抽出炎性渗出液或脓液； 血清CA125可增高； C反应蛋白可增高； 血清或腹水同种淀粉酶可降低； 腹腔镜检查：可见子宫、输卵管表面充血水肿、脓性渗出，或粘连包裹病灶，或脓肿形成。 根据上述主要症状、必备体征，辅助检查，结合病史即可诊断。 2.2鉴别诊断： 2.2.1.子宫内膜异位症 子宫内膜异位症的痛经呈继发性、进行性加重，若能触及典型触痛结节，有助于诊断。B型超声检查有助于鉴别。鉴别困难时应行腹腔镜检查。 2.2.2卵巢囊肿 输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿鉴别。输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠形，囊壁较薄，周围有粘连;而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。 2.2.3.卵巢癌 附件炎性包块与周围粘连，不活动，有时易与卵巢癌相混淆，慢性炎性包块多为囊性;而卵巢癌包块多为实性，较硬，表面不规则，子宫直肠窝可扪及质硬的结节，常有腹水，患者一般情况较差，B型超声检查有助于鉴别。 诊断有困难时，可借助于腹腔镜检查或病理活体组织检查。 2.2.4.陈旧性宫外孕 多有闭经史及阴道流血，偏于患侧下腹痛，妇科检查子宫旁有粘连的包块，触痛，腹腔镜检查有助于诊断。 2.2.5.结核性盆腔炎 也是慢性疾病，多有其他脏器的结核史，腹痛常为持续性，偶有闭经史，常有子宫内膜结核，腹胀，偶有腹部包块，X线检查下腹部可见钙化灶，包块位置较慢性盆腔炎高，腹腔镜检查活检可明确诊断。 3.理法方药 3.1病因病机 肝郁气滞、寒湿凝滞、湿热瘀结、肝郁脾虚为冲任阻滞、胞脉失畅的常见原因。肝气内伤，气行不畅，血行瘀阻结于胞宫，可见肝郁气滞之象；寒湿之邪侵袭冲任、胞宫，与气血相结，血行不畅，则寒湿凝滞；湿热之余邪与气血搏结于冲任胞宫。经行、劳累耗伤气血，正气虚衰，可见湿热瘀结之象；脾虚之人，情志不畅，肝气郁滞，木旺乘土。运化失司，聚湿成痰，留滞与冲任、胞宫发为本病。 3.2理法方药 慢性盆腔炎的辨证分型及理法方药 证型 气肝气内伤，气行不理气行滞，逍遥舒柴胡12g，赤芍15 g ，滞畅，血行瘀阻结于活血化瘀 血胞宫，发为本病。瘀舌紫暗，脉弦涩为型 气滞血瘀之象 坤汤 白芍12 g，当归12 g，茯苓12 g，炒白术12 g ，制香附12 g ，枳壳12 g，路路通12 g，王不留行15 g，皂角刺15 g，败酱草18 g，红藤30 g，小茴香6 g，制乳香6 g ，制没药6 g，日一剂，两次分服 寒寒湿之邪侵袭冲温经散寒、少腹逐小茴香6 g，干姜9 g，凝任、胞宫，与气血活血祛瘀 血相结，血行不畅，瘀发为本病。舌暗证 红，脉沉迟为寒凝血瘀之象。 瘀汤 延胡索9 g，没药12 g，当归15 g，川芎12 g，官桂9 g，赤芍12 g，蒲黄15 g，丹参12 g，日一剂，两次分服 理 法 方 药 湿湿热之余邪与气清热利湿，仙方活白芷6 g ，半夏12 g ，热血搏结于冲任胞祛瘀散结 瘀宫。经行、劳累耗阻伤气血，正气虚证 衰，发为本病。舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦数或滑数，亦为湿热瘀结之象。 命饮 薏苡仁30g ，金银花15 g ，赤芍12 g ，当归12 g ，甘草12 g ，皂角刺12 g ，陈皮15 g ，穿山甲12 g ，天花粉12 g ，乳香12 g ，没药12 g ，日一剂，两次分服 肝脾虚之人，情志不疏肝理脾， 逍遥散甘草10 g ，当归15 g ，郁畅，肝气郁滞，木化湿活血 脾旺乘土。运化失虚司，聚湿成痰，留证 滞与冲任、胞宫发为本病。舌体胖大，边有齿痕，脉弦滑为肝郁脾虚之象。 3.3其他治疗 3.3.1西医疗法：多用于急性发作期 抗生素：宜联适用药，最好根据细菌培养和药敏试验选用药物。 青霉素G：逐日240万1000万单位，静脉滴注；病情好转后减至逐加减 茯苓15 g ，白芍20g ，白术15g ，柴胡10 g ，枳实10 g ，薄荷6 g ，半夏10 g ，日一剂，两次分服 日80万160万单位，分次肌肉注射。 红霉素：逐日11.5g，静脉滴注，加用卡那霉素0.5g，逐日2次，肌肉注射。 庆大霉素：逐日16万32万单位，静脉滴注或分23次肌肉注射。 在使用抗生素的同时，可用一糜蛋白酶5mg或透明质酸1500单位，肌肉注射，隔日1次，510次为一疗程。也可抗生素与泼尼松同时应用，泼尼松5mg，逐日口服3次，停药后应逐渐减量。 3.3.2中医特色疗法： 运用精纯中药方剂，将“服、敷、灌、”有机结合，疏肝理气、化瘀止痛，加速盆腔血液循环，修复受损细胞，从而消除炎症。另外，参考其他医家的研究成果，积极运用中医适宜技术和现代技术，采用推拿法、刺络拔罐法、中药离子渗透法治疗慢性盆腔炎。 3.3.2.1. 消癥散外敷加TDP神灯。 3.3.2.2.红藤煎保留灌肠。 3.3.2.3. 推拿法：关元、中极、归来、肾俞、血海、膈俞、三阴交、阴陵泉、八髎等穴位。 3.3.2.4刺络拔罐法：关元、气海、血海、膈俞等穴位，先刺络，后拔罐。 3.3.2.5中药离子渗透法：用当归、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、川椒、乳香、没药、香附、丹参、赤芍、血竭(后入)、红花、桂枝，水煎浓缩以浸湿纱布置于病变处或事先选好的穴位上，通过离子导入机导入治疗。 3.3.2.6物理治疗: (1)蜡泥疗法:蜡泥溶化后掺入浓缩中药汁，稍冷后，缓缓铺倒于下腹部及腰骶部，每次30分钟，隔日1次，10次为1疗程。 (2) 热水坐浴:一般用中药坐浴，水温约为40，每日1次，每次10-20分钟，5一10次为l疗程。 中药熏蒸：是根据每个人的体质特点，辨证施治不同的中药配方，以中药蒸汽为载体渗入体内，改善人体微循环，在热力、蒸汽和药物的共同作用下，从而起到疏通腠理、祛风除湿、疏通经络、活血化瘀等功效。 温和灸：将艾条点燃后悬置在关元穴上，进行温熨，借灸火的热力达到调和阴阳，补益气血，疏通经络、调和营卫、平衡阴阳。 另外，配合盆腔治疗仪系统，在一定温度范围内杀死病原体、病毒及炎性细胞，快速安全消除炎症。治疗方法无副作用、无痛苦、病人感觉良好，愿意接受。独占高精度温度控制的阴道电极及腹部电极，不损伤皮肤，无疼痛及胃肠刺激。 4.临床路径 4.1.询问病史与体格检查、妇科检查 4.2中医四诊信息采集 4.3进行必要的辅助检查 4.3.1妇科检查 4.3.2血常规、尿常规、便常规+潜血 4.3.3肝功能、肾功能、血沉 4.3.4心电图 4.3.5盆腔超声 4.3.6阴道分泌物常规检查 4.3.7宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋病奈瑟菌 4.4完成初步诊断 4.5中医辨证 4.6确定治疗方案 4.6.1口服中药汤剂 4.6.2中药熏蒸 4.6.3温和灸 4.6.4物理疗法 4.7瘥后防复：畅情志，节饮食，慎起居。 附：古代病因病机相关文献 (1)小腹痛:妇人大全良方妇人血气小腹疼痛方论:“夫妇人小腹疼痛者，此由胞络间夙有风冷，搏于血气，停结小腹，与血相击，故痛也”。证治要诀妇人门经事不调:“经事来而腹痛者。经事不来而腹亦痛者。皆血之不调故也。“ (2)带下病:金匾要略妇人杂病脉证并治:“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络。或有忧惨，悲伤多慎，此皆带下。” (3)妇人庙瘾:诸病源候论妇人杂病诸候八瘾候:“若经血未尽，而合阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹重急、支满，胸胁腰背相引，四肢酸痛，饮食不调，结劳。恶血不除，月水不时，或月前月后，因生积聚，如怀胎状。” (4)月经不调、痛经:济阴纲目调经门:“妇人病多是月经，乍多乍少，或前或后，将发疼痛，医者不审，一例呼为经病，不知阳胜阴，阴胜阳，所以服药无效。” (5)不孕症:诸病源候论妇人杂病诸候带下无子候:“带下无子者，由劳伤于经血，经血受风邪则成带下。带下之病，白沃与血相兼带而下也。病在子脏，胞内受邪，故令无子也。”