无创呼吸机的应用和临床护理课件.ppt

无,创,呼,吸,机,的,应,用,及,临,床,护,理,什么是无创通气,无创通气是指无需建立人工气道而进行机,械通气的呼吸支持模式。,无创呼吸机的基本工作原理,吸气时呼吸机通过一定的高压力把空气压,进人的肺部，呼气时机器给于较低的压力使,人把,CO2,由口或鼻子从面罩上面的排气孔排,出体外，从而完成一次呼吸。,有创通气与无创通气的区别,有创通气,连接方式,经口气管插管,经鼻气管插管,气管切开,有,不方便,笨重,压力控制,容量控制,无创通气,面罩,鼻罩,无,方便,轻巧,压力控制,创伤性,方便性,机器大小,控制模式,无创通气的适应症,(,一,),?,轻症呼吸衰竭,?,呼吸衰竭“前期”,已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到,呼吸衰竭的标准,PaO,2,60mmHg,无创通气的适应症,(,二,),?,?,?,?,?,?,慢性呼吸衰竭,:COPD,引起者,成人呼吸窘迫综合症,(ARDS):,早期,SARS,心源性肺水肿,呼吸睡眠暂停,肺间质纤维化,无创通气的临床应用指征（,1,）,急性呼吸衰竭,?,PaCO245mmHg,?,PH 7.34,?,PaO2/FiO2200,?,呼吸频率,24,次,/,分，辅助肌参与，反向呼吸,无创通气的临床应用指征,(2),慢性呼吸衰竭,?,PaCO245mmHg,?,限制性通气障碍,?,夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,有创与无创通气,应用指征的对比,?,有创,?,?,?,?,严重的呼吸衰竭,危及生命的情况,多器官功能损害,自我保护能力差,?,无创,?,?,?,?,早期的呼吸衰竭,生命体征相对稳定,全身状态比较好,自我保护能力较好,无创人工通气的优点,?,?,?,?,?,?,?,?,减少气管插管及其合并症,减少病者的痛苦（不适）,无需用镇静剂,正常吞咽,/,进食,能讲话,生理性咳嗽,保留上气道加温、湿化和过滤功能,可以使用不同的通气模式、间歇使用、,容,易脱机,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症,心跳呼吸停止,自主呼吸微弱、昏迷,误吸可能性高,合并其他器官功能衰竭（血流动力学,不稳定，消化道大出血,/,穿孔，严重脑,部疾病等）,面部创伤,/,术后,/,畸形（正压通气）,胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）,不合作,严重感染,极度紧张,严重的氧血症（,PaCO,2,45 mmHg,）,/,严重酸中毒（,pH,7.20,）,近期上腹部手术后（尤其是需要严,格胃肠减压者）,严重肥胖,上气道阻塞,相对禁忌症,气道分泌物多,/,排痰障碍,V60,呼吸机绝对禁忌症,?,?,?,?,?,?,?,缺少自主呼吸驱动,不能维护气道通畅或分泌物充分清洁,存在胃内容物吸入危险,急性鼻窦炎或中耳炎,血压过低,未经过治疗的百日咳,流鼻血,呼吸机通气模式,?,?,?,?,?,?,?,S,（自主呼吸模式）,T,（时间控制呼吸模式）,S/T(,自主,/,控制自动切换呼吸模式）,PCV,（压力控制模式）,CPAP,（持续气道正压）,AVAPS(,平均容量保证压力支持）,PVA,（成比例辅助通气模式）,S,模式,1.,呼吸完全由患者触发,;,2.,每次自主呼吸都触发,IPAP,及,EPAP,的压力支持。,T,模式,1.,呼吸完全由呼吸机决定,(RR);,2.,呼吸周期完全由呼吸机决定。,S/T,模式,1.,在自主呼吸时以,S,模式进行,;,2.,在所设定时间内无自主呼吸则行强制,通气,(T),。,该模式是治疗呼吸衰竭的常用,模式,?,CPAP,模式,：是在有足够自主呼吸的条件下，,在整个呼吸周期中对气道施加一定正压的,一种通气模式。,?,PC,模式,：除触发有患者自己同时也可,由机械外，其他工作状态同,T,模式。,?,AVAPS,：,在,S,、,T,、,S/T,和,PC,模式中，附,件模式。,?,PAV,模式：,按照患者瞬间吸气力的大小，,成比例地提供同步压力支持和帮助。,呼吸机的参数设置,?,IPAP,是主要工作参数，设置原则是从低到高，逐渐上,升，,IPAP,设置过高，初期患者不能接受，多数患者,最好从,12cmH,2,O,开始逐渐增加，,IPAP,最高设置可,达,到,21-30cmH2O,。,范围,:440cmH,2,O,（理想,1216cmH,2,O,）,初设,:12cmH,2,O,逐渐升高,.,原则,:,以最低的,IPAP,使,PaO2,50mmHg,SaO2,90%,?,?,?,呼吸机的参数设置,?,EPAP,也是重要工作参数，主要有利于预防肺泡,萎陷和抵消,PEEPi,设置原则是从低到高，可,以从,2,4cmH2O,开始，逐渐上升，设置水平,高低主要依据肺泡膨胀与,PEEPi,的高低,?,?,?,作用,:,保持呼气时肺泡开放,促进氧合,范围,:425cmH,2,O,初设,48cmH,2,O,呼吸机的参数设置,?,EPAP,慢性,呼吸衰竭,有内源性呼气末正,压存在,(PEEPi),设定,EPAP,为,47cmH,2,O,便可,.,急性,呼吸衰竭,(ARDS),EPAP,10cmH,2,O,呼吸机的参数设置,吸气时间（,Ti),：,输送所需气体的时间,与呼吸频率（,RR,）和吸,/,呼,(I:E),密切相关，设置和,调整需要兼顾,RR,和,I:E,，此外，,Ti,主要是影响吸入,氧气的分布和弥散，设置于调整时，同时需要考虑,缺氧的纠正情况。一般能维持较好的氧合状态，,RR16,次,/,分、,I:E,为,1:1.2,或以上的,Ti,，就是比较适,当的,Ti,。,I:E,调整范围一般是,1:2.5-3,呼吸机的参数设置,?,吸气压力上升时间（升压时间）,与,Ti,相仿，也是用来控制吸,/,呼（,I:E,）与改善氧,合状况，,设置时应兼顾氧气吸入和二氧化碳排出。,范围,1,5,（,1,最快，常规选,3,）,呼吸机的参数设置,?,呼吸频率,正常水平是,12,16,次,/,分，有气道阻力的患者，,RR,应尽可能的慢，甚至可低于,10,12,次,/,分；,有严重肺顺应性下降的患者，,RR,可适当增加至,16,24,次,/,分。（通常不主张以提高,RR,方式，,来改善缺氧和增加通气量。自主性,RR,增加，通,常意味着某种組织缺氧因素存在，需要仔细分,析与判断，并及时处理）,呼吸机的参数设置,?,吸氧浓度（,FiO2),小于,60%,是最安全的参数，但病情需要时可以提,FiO2,至,100%,，一旦缺氧纠正应及时下调,FiO2,至,60%,水平。,呼吸机的参数设置,?,潮气量,潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容,量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通,气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为,5,15ml/kg,，,8,12ml/kg,是最常用的范围。,呼吸机的参数设置,?,参考漏气量,0-6 lpm,=,头带过紧,7-25 lpm,=,26-60 lpm=,60 lpm,正合适,需要进行进,一步调试,=,漏气警报,漏气接头,一次性漏气接头,PEV,平台,漏气阀,Whisper Swivel II,静音漏气接头,注意：,机械通气,15,30,分钟后，应根据动脉血氧分压、,二氧化碳分压和,pH,值，进一部调整机械通气频率。,另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺,内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生,内源性呼气末正压，将影响肺通气,/,血流，增加患,者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。,疗效判定,-,有效的指标,数分钟可见,PaO2,上升,?,呼吸困难减轻,?,呼吸频率减慢,?,PaO2,50mmHg,或,SaO2,90%,?,心率下降,血压稳定,疗效判定,-,PaO2,相对禁忌症,:PaO2,45mmHg,以,PaO2,50mmHg,为有效指标,疗效判定,-,可能无效的指征,?,?,?,?,严重的呼吸衰竭,肺感染未控制,气道分泌物多,/,排痰困难,不合作,应用无创通气临床应用的策略,积极的常规治疗,鼻,/,面罩通气,1-2,小时后如无改善,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,治疗的时间和疗程,?,尚未有明确的标准。,?,多数文献报导每次用,3-6,小时，每天,1-3,次。,也有报导夜间睡眠时应用。,?,急性呼吸衰竭治疗,3-7,天，慢性呼吸衰竭可,长期应用。,无创正压通气参数的常用参考值,参数,潮气量,呼吸频率,漏气量,O2%,吸呼比,升压时间,吸气压力,(IPAP),呼气压力（,EPAR,）,常用值,5,10,ml/Kg,10,20,次,/,分（,12,16,次,/,分）,小于,60L/min,（理想,30,左右）,40%-60%,1:2.5,3,1,5,（一般调,3,）,10,20 cmH,2,O,（理想,12,16 cmH,2,O,）,4,6,cmH,2,O,（,型呼吸衰,竭时用,4-8,cmH,2,O,）,COPD,、,ARDS,、肺间质纤维化参数调整,COPD,:,气道阻力高：因而所需,IPAP,也较高,内源性,PEEP,：在呼气末肺泡均过度充,气，仅需低的,EPAP,，,3-5cmH,2,O,型呼吸衰竭：低,FiO2,ARDS,:,气道阻力低：所需,IPAP,低,肺泡萎陷：高的,EPAP,，,10-15cmH,2,O,型呼吸衰竭：高的,FiO2,肺间质纤维化,:,气道阻力低：,IPAP,低,肺泡纤维化致扩张受限：,EPAP,略高,主要为低氧血症：较高的,FiO2,连接方式,?,口鼻面罩,?,鼻罩,?,鼻塞管,?,后含管,?,头罩或头盔,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,上机前呼吸机的准备工作,准备好呼吸机的附件如,:,管道、漏气,接头、测压管、鼻,/,面,罩、头罩。,上机前呼吸机的准备工作,?,检查呼吸机装机内容,:,主机与支架安装是否稳固、,是否安装湿化器和湿化器插头、是否安装高压氧,气接入管、是否安装干净滤膜。,?,正确安装湿化器加无菌蒸馏水至刻度线。,?,正确连接管道。,?,连接电源打开呼吸机开关测试呼吸机功能检查呼,吸,?,机管道有无漏气、呼吸机运转是否正常等。,通气前准备工作,?,心理疏导,：在使用无创呼吸机通气前，必须向患者及,其家属详细介绍该项治疗的重要性，指导其在使用过,程中如何有效配合，消除其对无创呼吸机的恐惧心理,(,尤其是初次使用者,),，使其积极配合治疗,?,保持呼吸道通畅,：上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉,部痰液和分泌物，是防止窒息的关键。,?,管道的检查,：检查呼吸机各参数调节是否恰当，各处,连接是否良好，呼吸机管道是否扭曲、受压、脱落，,头带有无过松过紧，氧气管是否连接良好，湿化瓶内,水温是否适宜，水温在,30-35,，水量是否适当，湿化,器内无菌蒸馏水至标线处。,无创通气中的护理工作,呼吸道的护理,?,湿化,长期使用无创通气造成口咽部干燥不适，氧,气应湿化加温。因呼衰患者多有黏稠痰液，湿化器,内如果水少，寒冷季节水温又低，氧气则湿化加温,不够致使气道干燥纤毛运动减弱，痰液排出不畅，,痰稠结痂又阻于气道，严重影响通气功能，致使呼,衰进一步恶化。所以对痰多、不易排出患者可进行,氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体温度，,可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分,泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。,?,吸痰,慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纤毛运动减,弱、长期慢性缺氧、呼吸困难、体质衰弱、进食,差、意识障碍等原因致无力自行咳出痰液，痰液,阻塞气道，严重影响通气功能，应鼓励并指导协,助助患者排痰，定时协助患者翻身，有效拍背，,必要时吸痰，但应注意将口鼻腔分开吸，以免造,成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎。,?,卧位,故应给予患者适当的体位，可取半卧位、,坐位等，要点在于使头、颈、肩在同一水平，头,稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，,注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。,面罩的护理,面罩上的橡皮筋要松紧适度。太松面罩易掉，造成漏气，,血氧饱和度下降，导致病情变化；太紧则造成皮肤压伤，,大多数患者年老体弱，皮肤免疫力相对较低。持续使用呼,吸机或系带牵拉过紧，使鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受,压，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所,以对持续使用无创呼吸机的患者在使用前预防性给予超薄,压疮贴贴于易受压部位，或者每隔,4 h,放松,1,次，每次,1530 min,，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，,减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦,软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。,腹胀的护理,腹胀腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，,发生率在,21%46%,，同时还产生误咽。护士应遵,守预防为主、尽早处理的原则,在使用呼吸机前，,对患者提前进行正确呼吸方法指导，嘱其闭口尽,可能深慢呼吸，用鼻吸气，用口呼气，呼气时间,尽可能长，慢慢调节自己的呼吸，并减少吞咽动,作,可以减少气体进入胃肠道。对于出现胃肠道胀,气的患者，则协助顺时针按摩腹部，指导其饮食,宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝热敷腹部，以,刺激肠蠕动，减轻腹胀。必要时留置胃管，行胃,肠道减压或负压引流。,饮食的护理,呼衰患者机体内蛋白分解代谢增高，储存脂肪功,能降低，使呼吸肌体缩力和持久力降低，所以对,营养的需求更高。宜给予高热量、高蛋白、富含,维生素、易消化的食物，但需避免糖分的过多摄,入，因为过多摄入糖使二氧化碳产量增加，加重,呼吸衰竭。每日补充,25003000 ml,的水分，可使,痰液稀释，易于排出。如出现腹胀，应给予流质,或半流质,基础护理,定时监测生命体征，观察患者面色缺氧改善情况，,定期监测血气，根据血气情况调整氧流量，注意,抽血部位皮肤的护理，老年患者凝血时间延长，,按压,10min,以上，以免造成抽血部位发绀、淤斑。,另外，因呼吸机不断大流量送气，气体带动水分,蒸发流失，故患者在使用呼吸机期间易出现口咽,干燥，甚至出现口腔溃疡或糜烂。,基础护理,因此，须注意气道湿化，定期湿润口唇，预防口,腔感染，重视口腔护理非常重要。根据口腔,ph,值选用漱口液，每天,3,次漱口，不能自理的患者,每日,2,次口腔护理。减轻口咽部不适，协助患者,在间歇期多饮水、勤漱口；对于生活不能自理者,要加强口腔护理，并密切观察患者口腔有无黏膜,溃疡、糜烂等并发症。,生活护理,应用机械通气后，患者生活自理能力下降，这要,求护士加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患,者眼神、表情以及手势所要表达的含义。做到适时,饮水，及时排痰，给予患者舒适的体位，增加与患,者沟通交流时间，使患者尽量满意，愉快进行治疗。,心理护理,呼衰是一种慢性病，病程长，患者体质差，反复,发作，因而患者常出现焦虑情绪，对疾病治疗失去,信心；有些患者不能适应呼吸机，造成人机对抗反,而加重病情，造成恐惧心理。上机前一定先和患者,做模拟训练，使患者呼吸能跟随机器同步，同时使,患者充分认识到无创通气具有优于有创通气的诸多,优点,不良反应及其对策,?,呼吸不同步,可导致胸闷、气促等,选择密封性好的面罩,避免漏气,合理地选择通气方式和参数,对多,数患者可解决此问题。,不良反应及其对策,面罩压迫不适,要选用气垫或硅胶垫罩,选择合适的形状和尺寸,减,轻局部压迫,紧固带的张力要适当,必要时间歇更换不,同型号的罩,间歇使用压迫通常不明显,持续用时可能,会引起局部皮肤破损。,不良反应及其对策,吞咽障碍,由于经过鼻腔或口腔呼吸,气道干燥不明显,部分,患者诉咽干,可间歇饮水或加用湿化器,亦可连接雾,化器。,不良反应及其对策,注意保持呼吸道通畅,及时清除口鼻分泌物,预防感冒。鼻塞者可用,1%,麻,黄素液滴鼻以保持呼吸道通畅,并鼓励患者咳嗽、咳,痰。当患者入睡时,可出现舌根后坠等,引起上气道阻,塞,妨碍罩通气,通常认为加用,PEEP,可消除此因素,可,取侧卧位作罩通气,以避免明显的舌根后坠,是简单易,行的办法。,呼吸机的保养,?,?,?,?,?,放置在干燥通风的地方，避免阳光直射,严禁用水冲洗或使水进入机器,要定期擦拭灰尘，保持机身清洁,禁止摔打机器,禁止私自拆开机器,进气口过滤膜使用时,间不得超过,6,个月,冷却扇过滤膜每个月清洗,管路保养,?,不用时应该挂放在干燥通风的地方,?,安装管路时应注意方向，不用蛮力生拉硬,拽,?,管路为塑胶材料，不能接近高温,避免利器,刮划,?,?,?,?,面罩保养,面罩在不用时应该放置在干燥通风的地方,头带应及时清洗，使用中性清洁剂,面罩为硅胶材料，不能接近高温、避免利,器刮划,湿化器的保养,?,对于所有湿化器，均要求使用纯净水，以防水垢,?,每天换水,?,恒温湿化器注水后将底部擦干，防止进水短路,?,使用恒温湿化器前要检查里面是否有水，注意水,位不能超过最高水位线,?,在湿化有水的情况下不建议挪动机器，防止水倒,流进主机，造成不必要的损失,谢,谢,