息肉痔首次病程记录.docx
息肉痔首次病程记录X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“阵发性便血、腹痛、腹泻1周。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“直肠息肉”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者无明显诱因感阵发性便血、腹痛、腹泻1周。未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“直肠息肉”收住院。入院症见：大便不爽，小腹胀痛，便血，肛门坠胀，面色萎黄，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、大便质稀。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36 P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄，脉滑数。 4、专科情况：患者急性痛苦病容，排便后可有肿物脱出肛外，可自行回纳，肛门红肿，触痛明显，可见粘液鲜血便，气味臭秽，肛门指诊可触及肿物，质韧，光滑，可活动，余未见特殊。 5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。直肠镜检查及组织病理检查可进一步明确诊断。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患者因“阵发性便血、腹痛、腹泻1周。”当属祖国医学“息肉痔”辨病范畴，本病是脾胃素虚，饮食不节，膏粱厚味，使脾胃受损，运化失职，湿热内蕴，下迫大肠，以至肠道气机不利，经络阻滞，淤血浊气凝聚大肠而成。湿热内蕴，伤及肠络则大便带血，湿邪为患则血与粘液相混，湿热为患，日久伤及正气，中气不足，气虚下陷，加之湿热下趋，则大便时肿物脱出，湿热蕴结，气血不畅则肛门坠胀，脾失健运故腹胀痛，舌红，苔黄，脉滑数，均为胃肠湿热之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医息肉痔、胃肠湿热证辨病辨证范畴，病性属实，病位在大肠，患者发病，来诊及时，预后可。 西医诊断依据：1、患者无明显诱因感阵发性便血、腹痛、腹泻1周。2、患者急性痛苦病容，排便后可有肿物脱出肛外，可自行回纳，肛门红肿，触痛明显，可见粘液鲜血便，气味臭秽，肛门指诊可触及肿物，质韧，光滑，可活动，3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。直肠镜检查及组织病理检查可进一步明确诊断。 中医鉴别诊断：1、与悬珠痔鉴别：悬珠痔位于肛门齿线附近，呈三角形或圆锥形，可有蒂，质较硬，色灰白,可脱出，一般不出血。以此为鉴。2、与锁肛痔鉴别：锁肛痔：肛门坠胀，便血，色紫暗，可伴有粘液或脓血，指诊可触及肿块，质硬，表面凹凸不平，病理检查可资鉴别。 西医鉴别诊断：1、与直肠癌鉴别：直肠癌早期为大便带血、血色暗红或血与粘液相混，继则大便习惯改变、便意频繁、大便变形。直肠指检或镜检可发现凹凸不平的肿块，触之质地坚硬不移。组织活检有助诊断。故可鉴别。2、与肛乳头肥大鉴别：肛乳头肥大发生在齿线处，肛乳头因慢性炎症而肥大，常为单发、无蒂、无大便出血，活检可以明确诊断。故可鉴别。 入院诊断： 中医诊断：息肉痔 胃肠湿热证 西医诊断：直肠息肉 诊疗计划： 1、外科护理常规级护理、清淡饮食。 2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。 3、西医予手术、抗感染等治疗。中医四诊合参，辩证拟方，以清热利湿，解毒散结，拟萆薢渗湿汤加减。方药如下： 萆薢15g 薏仁30g 黄柏12g 茯苓30g 丹皮12g 泽泻15g 通草10g 滑石30g 黄连12g 地榆10g 槐角15g 马齿苋20g 败酱草15g白芷20g 乳香15g 炒荆芥15g ×3剂 煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。 4、适时配合中医传统治疗，改善症状。 5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。 6、请示上级医师指导治疗。 经治医师：XXX手签： X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房，患者诉大便不爽，小腹胀痛，便血，肛门坠胀，面色萎黄，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、大便质稀。查体：T:36.8 P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出 ，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。 上级医师：XXX手签：
