米力农用法课件.ppt
快速改善血流动力学指标的首选鲁南力康（米力农）,荣获国家科技进步二等奖,商品名：鲁南力康通用名：米力农注射液规 格：5ml：5mg,鲁南力康：米力农,高效,低毒的第二代双吡啶酮类的正性肌力药具有选择性抑制磷酸二酯酶的作用在血流动力学方面,介于纯粹的血管扩张剂硝普钠和正性肌力药多巴酚丁胺之间的药物,米力农药理机制,米力农药理作用：强心作用,PDE 抑制剂,心肌cAMP升高,正性肌力作用,激活膜Ca2+通道，使Ca2+内流增加，产生正性肌力效应2.改善肌浆网功能，摄取Ca2+能力增强，舒张功能改善，提高心室舒张期顺应性,米力农药理作用：血管扩张作用,血管cGMP cAMP升高,血管扩张,PDE 抑制剂,1.米力农使cGMP升高,通过PKG途径舒张血管2.cAMP升高:1)激活PKA,使膜Ca离子泵激活,从而使细胞内Ca离子减少;2)激活膜上Na-K-ATP酶,通过Na-Ca交换使细胞内Ca离子浓度降低,米力农药理作用：利尿和抑制RAAS 活性,利尿作用 直接作用：增加肾小球率过滤 间接作用：强心，增加肾脏血流量抑制RAAS系统活性 通过增加肾脏血流抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性,中国循环杂志，1993，8（3）：193,药理学特点,既增强心脏收缩又加强舒张功能不增加心率和心肌耗氧量降低肺循环阻力和外周血管阻力肺循环选择性更好改善心衰患者的神经内分泌功能,米力农的药代/药动学,正常人静脉注射，血浆平均 消除半衰期为20min.而心衰 患者半衰期为2.3小时静脉注射后2分钟开始出现血液动力学效应,5分钟达峰 值,2小时后逐渐恢复接近基础水平,在一定范围内,疗效 与给药剂量呈依赖关系.小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（0.5ug/kg.min)扩张外周血管逐渐增加。主要经肝脏代谢，代谢产物70经肾脏排出。个体 差异不大,肾功能不全者需减少用量，每日最大 1.13mg/kg。,临床应用,急性肺动脉高压,防治脑血管痉挛,血管扩张剂,正性肌力药物血管扩张剂,急性心力衰竭,慢性心衰急性失代偿期,低心排综合症,米力农心外科的应用,低心排综合症（LCOS）肺动脉高压（PH）心脏术后引起的右心衰改善移植血管痉挛心脏术后的心脏抑制,正性肌力药物的指南治疗策略,米力农临床定位,急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生命的有用药物 Class a Level C,2005 ESC 急性心力衰竭诊断治疗指南,心衰指南米力农临床定位,1.能够改善预后的药物:ACEI 受体阻滞剂 ARB Aldo2.能够改善症状的药物:利尿剂 地高辛 儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂 硝酸酯类 硝普钠 二氢吡啶类钙拮抗剂,2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指,临床研究进展,正性肌力药物临床预后小剂量短期用药安全有效米力农联合受体阻滞剂治疗心衰肺动脉高压脑血管痉挛,The PROMISE Study Research,国外promise临床实验证实长期口服米力农可增加心力衰竭患者非心衰原因的死亡率、级重度心衰（NYHA分级）每日口服米力农40mg平均6个月,Packer M,Carver JR,etal.N Engl J Med.1991,325(21):1468-75,对比米力农与多巴酚丁胺心衰患者预后,D期心衰患者（n=112）,多巴酚丁胺,米力农,随访中位时间130d,0.40.2g/kg/m,死亡率,随机、双盲,5.42.5g/kg/m,Circ Heart Fail.2009 Jul;2(4):320-4,对比米力农与多巴酚丁胺心衰患者预后,米力农多巴酚丁胺,n=112,n=70,未匹配,匹配,多巴酚丁胺治疗D期心衰患者的死亡发生率与米力农相似，甚或更高,时间（年）,时间（年）,生存率,合理使用正性肌力药,就像一个小鞭子，不得已而用之慢性心功能不全急性发作，手术导致的心功能不全。用的快，撤得快。掌握好适应症。做好监护：发现心律失常及时处理。就会有较好的临床效果。,米力农的治疗作用,1.临床症状改善，运动耐量2.血液动力学指标改善（心脏B超或SWAN-GANz导管或PICO血流动力学监测）,CO（心输出量）Cl（心脏指数）SV（每搏量）EF（射血分数）,RAP（右房压）PAP（肺动脉压）PCWP（肺毛细血管楔压）SVR(外周血管阻力),负荷量注射后对血流动力学的影响,负荷量注射后对血压和心率的影响,快速改善血液动力学指标的首选,持续静滴米力农疗效观察,Anderson等对189例心衰患者进行了持续48小时的静脉点滴米力农的治疗结果各组平均心输出量增加了33%-56%平均每搏输出量增加33%-60%平均肺毛压和外周阻力分别下降24%-33%和15%-34%。48小时用药期间，这些血液动力学指标一直维持。80%以上患者血液动力学有改善患者呼吸困难，端坐呼吸，水肿，乏力均明显改善。,J Am Coll Cardiol,1987;9:711-722,米力农与受体阻滞剂治疗晚期心衰,回顾性研究，65名晚期心衰患者(New York Heart Association class IV function and ejection fraction 25%)静滴米力农和口服受体阻滞剂长期联合应用If the patient remained clinically stable,milrinone was discontinued after the 2-week period.,Texas Heart Institute Journal，2003，30（2）：109-113,心功能分级,基线水平,米力农,联合用药,住院天数,未使用联合治疗前6个月,使用联合治疗后6个月,Texas Heart Institute Journal，2003，30（2）：111,结论,米力农与受体阻滞剂联合治疗心衰取得良好的疗效（即使在受体阻滞剂不断增加剂量的同时）；在增加受体阻滞剂用量的同时成功的停用米力农；患者的功能状态得到明显的改善；与联合治疗相关的死亡十分少见。,Texas Heart Institute Journal，2003，30（2）：109-113,米力农治疗低氧性肺动脉高压,米力农治疗肠道病毒71（EV71）导致的肺水肿,N年龄（m）男性收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）药物多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素吗啡类固醇激素,两组基线特征,米力农组,对照组,米力农用量：0.350.55 g/kg/min civ 72 hr,Pediatr Pulmonol.2005;39:219223.,试验结果,与对照组相比，米力农组的死亡率、心率、WBC和IL-13出现了显著的下降（P0.05）。,N死亡率心率（次/min）氧饱和度（%）WBC(/mm3),白介素13(pg/ml),米力农组,对照组,Pediatr Pulmonol.2005;39:219223.,米力农组 对照组,PRIMACORP实验米力农防治小儿心脏术后LCOS,小儿先心病患者（2d-6.9y,平均3m），n=242排除标准：体重2kg,早产儿（36w）,肾功能不全患者随机分为三组：低剂量组（m）,25g/kg bolus over 60 min，0.25g/kg/min infusion for 35 hours;高剂量组（m）,75g/kg bolus over 60 min，0.75g/kg/min infusion for 35 hours;安慰剂组,Circulation.2003;107:996-1002,初级终点：36h内的死亡和LCOS的发生率,36%,Circulation.2003;107:996-1002,术后30天无事件生存期,48%,Circulation.2003;107:996-1002,安全性分析,Circulation.2003;107:996-1002,组间比较无统计学差异，P0.05一例室速，一例室上速,等待心脏移植的药物,等待心脏移植的患者（n=60）在家中静脉泵入米力农结果：46例（76%）患者成功等到心脏移植术平均等待时间59.5d，一年生存率83%。14例（24%）患者后期加用了左室辅助装置（LVAD）平均等待时间112d，一年生存率71%。,J Cardiac Fail 2008;14:839-843,米力农与多巴酚丁胺相比较,米力农与BB联合治疗心衰，有协同作用,米力农用法与用量,1.静脉负荷量：应先按37.5ug/kg-50ug/kg（半支10cc）计算，缓慢静脉推注10-20分钟。2.静脉维持量：每天静脉滴注或24小时静脉泵入，以0.375ug-0.75ug/kg/min静脉滴注，剂量为（27-54 mg/50kg），5至14天。1）微量泵法：在5%葡萄糖液(或生理盐水)至50ml加入米力农4支（0.278ug/kg/min）-10支(0.694ug/kg/min)持续24小时泵入(2.1毫升/小时)2）普通输液泵法：5%葡萄糖液至100ml加入米力农4支10支持续24小时泵入(4.2毫升/小时)3）输液调节器法：在5%葡萄糖液至250ml加入米力农4支10支，以10毫升/小时持续24小时静滴,静脉微量泵的使用方法,体重在50公斤以上的，体重每增加10公斤，24h总用量增加两支，一天最小用量20mg(4支)，最大用量为1.13mg/kg。,米力农无负荷量使用,仅用0.5ug/kg/min维持静滴L Baruch等临床研究证明只给予维持量30min血液动力学效应便明显表现出来。2h肺毛细血管楔压与负荷量组相似3h心脏指数、米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。,L Baruch，etal，Am Heart J，2001 Feb;141(2):266-273,肾功能不全者,小儿患者用法用量,婴幼儿及儿童的负荷量 50 to 75 g/kg iv over 15 to 60 min。低血压风险患儿，负荷量：25 g/kg。维持剂量：0.375 to 0.75 g/kg/min，推荐0.5 g/kg/min。,Marcia L.Buck,Pharm.D.The Use of Milrinone in Infants and Children Pediatr Pharm.2003;9(2),可能出现的不良反应,极少数出现低血压(大剂量后的扩血管效应)心律失常（窦速，室早）的发生率极低罕见的血小板减少个别肝功轻度异常少数出现头痛，头晕等(推注速度相关),米力农临床注意事项,肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）用药期间监测心率、心律、血压、必要时调整剂量室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用）给药前后和用药期间需注意纠正低血容量、电解质失衡房扑或房颤患者，在应用米力农之前应先用洋地黄,小结,短期快速改善血液动力学的最佳用药急性心衰或慢性心衰急性发作期首选药物右心功能不全首选（强心+扩张血管）心衰时洋地黄过量或中毒时首选用药受体阻滞剂治疗后出现失代偿性心衰需要强心时首选用药急性期肺动脉高压,鲁南欣康静脉滴注-剂量的调整,初 始 剂 量：可以从2mg/h 开始，然后根据病情需要每隔1小时递增 1mg/h，直至达到最佳治疗效果，临床可以根据症状缓解以及血压变化来调节剂量维持剂量：-通常一般剂量2-7mg ISMN/h-必要时最大可调整至8-10mg ISMN/h-急性左心室衰竭病人高达10mg/h(平均7.5mg ISMN/h),鲁南欣康的用法（20mg:5ml）,1.输液调节器法:将40mg(2支)溶 于 5%G.S或0.9%N.S中至100ml液中静脉滴注,初始剂量是2mg/5ml/h;随后逐渐增加1mg/2.5ml/h;最大至8-10mg/20ml-25ml/h.2.输 液 泵法:将40mg(2支)溶于5%G.S或0.9%N.S中至100ml液中静脉泵入,初始剂量是2mg/5ml/h,随后逐渐增加1mg/2.5ml/h;最大至8-10mg/20ml-25ml/h.3.微 量泵法:将40mg(2支)溶于5%G.S或0.9%N.S中至50ml液中静脉泵入,初始剂量是2mg/2.5ml/h,随后逐渐增加1mg/1.25ml/h;最大至8-10mg/10ml-12.5ml/h.4.冠 脉 内 注 射 剂 量：2 mg/次 冠 脉 内 注 射(0.5ml不稀释)。用 于 PTCA 或 冠 脉 造 影 时5.静 脉 内 推 注 剂 量：10 mg/5ml/次，1支溶于5%G.S至10ml(2mg/1ml)用 于 处 理 急 性 心 源 性 肺 水 肿,Thanks！,
