急性胃肠炎中医病历 首次病程记录.docx

急性胃肠炎中医病历 首次病程记录患者×××，男，扬州人，23岁，因“腹泻、呕吐一天”入院。患者昨日食用烧烤后开始出现脐周阵发性疼痛，腹泻黄色稀水便，无粘液，无脓血便，无里急后重，腹泻三次，恶心且呕吐胃内容物四次，非喷射样，伴畏寒、发热，无反酸、嗳气，无乏力，无厌油腻感。无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰。无头痛，头晕。在我院门诊予以“喜炎平”治疗一天，自行服用“安乃近”，效果欠佳，为进一步治疗收住院。病来神志清、精神萎，饮食少，小便正常。入院查体：T：39.0 P：76次/分 R：18次/分 BP：114/60 mmHg 神志清、精神萎，发育正常、营养欠佳，自主体位，查体合作。舌质红、苔黄腻、脉滑数。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，两肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；肝、肾区无叩击痛，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肠鸣音10次/分，无振水音及血管杂音。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：粪常规：正常。心电图：窦性心律，正常范围心电图。初步诊断：中医诊断：泄泻湿热伤中证西医诊断：急性胃肠炎诊断依据：中医辨病辩证依据：患者以腹泻、腹痛为主要症状，属祖国医学之泄泻，患者饮食不洁，湿热蕴结，损伤胃肠，而至传化失司，故见腹泻，结合舌苔脉象实属泄泻之湿热伤中证。西医诊断依据：1.因“腹泻、呕吐一天”入院。2.查体：T：39.0听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。心率76次/分，律齐。脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。鉴别诊断：1.细菌性痢疾：常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。2.阿米巴肠炎：病变主要侵犯右侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。3.克罗恩病：腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变。诊疗计划：西医:1.内科护理常规 一级护理 半流质饮食 2.奥美拉唑抑酸、保护胃粘膜，头孢米诺、左氧氟沙星抗感染，血塞通活血化瘀，蒙脱石散止泻，盐酸小檗碱抑菌，补充水电解质等对症治疗，多观。中医:治法 清热利湿，方用 葛根黄连加减。葛 根30克 黄芩10克 黄连5克大花粉10克 枳壳10克 厚朴10克延胡索10克 陈皮10克 升麻10克老鹳草15克 芡实 10g 甘草5克5剂 水煎服 一日一剂