张锡纯黄芪.docx

张锡纯黄芪运用黄芪配伍规律探讨 近代名医张锡纯对于黄芪的运用经验丰富,配伍灵活, 自出机杼, 颇多卓见, 启人思路, 兹撷要探折如下, 以示其旨。 1 黄芪配知母, 益气滋阴止消渴 张氏认为, 消渴证为元气不升所致, 故治以升补元气。其所创之玉液汤, 即重用黄芪作为主药, 助脾气上升, 散精达肺, 升补元气。认为黄芪不但补气, 用之得当, 尚能滋阴。同时配伍知母, 生津润燥, 二者配合, 有阳升阴应, 云行雨施之妙。且知母能制约黄芪之温热之性, 两相配伍, 药性平和, 始能久服无弊。张氏在治疗消渴证时强调先清其实热, 然后更易收捷效。 张氏治疗虚劳证, 亦常用此二者为主, 如常用黄芪18g, 知母24g 同煎, 治阴虚身热之劳嗽证。黄芪大补肺气以益水之上源, 使气旺生水。知母能滋肺中津液, 使肺肾同治, 金水相生, 烦热自退而取效。服数剂后又加以丹参, 当归等活血之品, 防其虚劳日久而成之血痹。 对于阴虚有热之劳嗽证, 常重用黄芪、知母,莫不随手奏效。黄芪、知母虽可退虚热, 但热甚者,须加生地黄。 2 黄芪配龙牡, 补肝收敛止崩漏 张氏所创之安冲汤、固冲汤均用黄芪配龙骨、牡蛎, 治崩漏,月经过多等证。并配以海螵蛸、茜草固涩下焦, 为治崩漏之主药。对于血热妄行者, 宜加重生地、知母用量。如属气分热盛兼外感者, 宜用白虎加参汤。重用生石膏90g, 使火热清后, 方可用安冲汤。对于外邪未去者, 当先祛邪, 然后再安冲止血固本, 是为正治。对于血崩失血多者, 强调龙、牡宜煅用, 加强收涩之力, 疗效更好。基本可以达到一剂血止的效果。对于血崩证, 用固冲汤不效者, 此为大气下陷, 宜加柴胡6g, 并加重黄芪用量, 认为柴胡为治大气下陷致崩漏之主药。 3 黄芪配干姜, 温通心阳蠲寒饮 张氏认为,黄芪善开寒饮, 且常配伍干姜, 治疗寒饮结胸之喘嗽证。生黄芪补胸中大气, 大气壮旺, 心肺阳足, 自能运化水饮。干姜辛散化饮, 补心肺之阳, 阳足则阴霾自开。其所创之理饮汤, 即重用干姜开寒饮,气分不足者, 加重生黄芪温补元气。心肺阳虚, 不能运化精液, 痰饮内生者, 又配少许厚朴,“厚朴多用破气, 少用则通阳”, 借其温通之性, 使阳通气降。干姜可重用至30g, 旨在通阳散饮。对于胸中痰饮郁结者, 有时亦单用干姜10g 30g, 煎服数剂, 继之加黄芪, 每收佳效。张氏认为此配伍正合“大气一转, 其气乃散”之旨。这是张氏对于“善治痰者不治痰而治气”的发挥。补气通阳, 散寒开饮,丰富了治饮之法。 4 黄芪配乳没, 托毒生肌敛疮疡 张氏认为, 黄芪治疗疮疡顽疾, 常配伍乳香、没药, 补气托疮与活血消肿并用, 对于多种恶疮均适用。其所创之消瘰丸、内托生肌散, 重用黄芪, 补气分以生肌肉, 乳香、没药化腐解毒, 助黄芪以生肌。并强调治此类疾患, 黄芪、乳、没均宜生用。黄芪必用生者,生用则补中有宣通之力, 若炙之, 则一于温补, 固于疮家不宜也。乳、没若炒用之, 则流通之力顿减。可见张氏治疗疮疡重在流通气血, 消补兼施。其在治疗疮疡时, 方中常加入当归、丹参、乳香、没药,即宗气血流通之旨。大具融化气血之力, 其所创之活络效灵丹, 治疗气血凝滞, 内外疮疡, 心腹肢体疼痛, 亦衷此法。此外, 乳、没对于一切疮疡肿疼, 亦可外用, 为粉以外敷疮疡能解毒消肿, 生肌止痛, 恒多奇效。二者虽为开通之品, 但不至耗伤气血, 诚良药也。 5 黄芪配内金, 消补并用通石淋 张氏常用黄芪配伍鸡内金以治疗砂淋、石淋, 即泌尿系结石。石淋证的病机是三焦气化瘀滞, 加之劳力、劳心过度, 或房劳过度, 膀胱暗生内热, 内热与瘀滞煎熬, 久而结成砂石。其所创之石淋丸, 即以此二者配伍为主。久淋必气虚, 故以黄芪补助气分, 气分壮旺, 能运化药力。黄色生鸡内金, 消化砂石, 善消硬物。笔者对此颇有体会, 在治疗结石病时, 重用黄芪, 既扶已伤之正气, 又能运化药力, 使药物更好地发挥作用。加鸡内金消石溶石, 兼有活血化瘀之力, 善化有形瘀积。加滑石滑利尿道兼以清热。为加强活血之力, 笔者在临证中亦常加三棱、莪术, 以助鸡内金活血软坚化石, 另酌加金钱草、海金砂等利水通淋之品, 每收捷效。黄芪配鸡内金不但能治结石, 尚能治妇女经闭诸证, 尤其对于久治不愈者, 效果更加明显。亦配伍莪术、三棱。对瘀血甚者, 加生水蛭, 则可消瘀血于无形。 综上所述, 张氏对于黄芪的配伍运用多有创见, 余如： 黄芪配参术固厥脱; 黄芪配赭石起痿废;黄芪配升柴疗气陷; 黄芪配山药理虚劳; 黄芪配硝石退黄疸均有独到见解, 可资临证借鉴, 值得进一步研究。 张锡纯妇科用药特色 近代名医张锡纯一生行医 ,注重实践 ,讲求疗效 ,不仅长于内科病证的诊治 ,对妇产科疾病的用药也独具匠心。其继承古方 ,师古不泥古 ,结合女性特有生理、病理特点 ,既能变通运用古方 ,又善于创制新方。所创治疗妇科疾病的新方 17首 ,包括经、带、胎、产等 ,其中的固冲汤固冲摄血、益气健脾 ,止血不留瘀 ,扶正以固本 ,作为益气健脾、固崩止血治法的代表方而收载于方剂学教材之中;其中的寿胎丸补肾养血安胎 ,作为治疗胎漏、胎动不安的典范而收载于中医妇科学教材中。张氏认为月经病的病机是冲任失调 ,所以治疗上重视调理冲任 ,从温补气血、益气摄血、活血化瘀、消症散结、温肾暖宫等不同的角度来调理冲任 ,故其调经方多以“冲”命名 ,如理冲汤、安冲汤、固冲汤、温冲汤等。其对妊娠病的治疗 ,慎用滑利、渗利之品 ,善用质粘补肾固胎药品 ,祛邪同时兼顾护胎。如其运用仲景白虎加人参汤治疗妊娠瘟病 ,以生地易知母 ,认为知母性滑 ,于胎不利 ,而生地不仅清热 ,尚具补肾安胎之力;以山药易粳米,认为山药汁浓粘 ,护胃和中 ,固肾安胎 ,既退邪热又不损胎元。张氏临证用药灵活变通 ,现将其治疗妇科疾病的用药特色总结如下 ,以飨同道。 一、善用香附柴胡 ,解郁宣通调经 张氏认为 ,妇女性多忧思 ,易肝气不舒 ,使脏腑经络气机郁闭 ,阳气郁遏不能外达。妇女以血为本,气行则血行,气滞则血凝,故肝郁气滞血瘀致冲任失常,月事不调,见经候无常、经量短少、经行腹痛等。张氏常用香附、柴胡二药,以柴胡之轩举、香附之宣通 ,畅通抑遏之阳气。柴胡轻清升散、香附辛香走窜,能疏肝解郁 ,调经止痛 ,二药合用 ,解郁行气之力尤强。配伍黄芪益气健脾,行气而不耗气 ;配伍当归、生地、玄参滋补阴血 ,行气而不伤阴血。如此用药使阳气宣通 ,气血调和 ,冲任通盛,月候如常,故以此配伍组成其妇科方中的第一方玉烛汤 ,体现了其调经的一则治法 ：调和气血 ,既重血的充盈 ,又重气的宣通。 二、龙牡乌贼茜草,固崩止带化瘀 崩中漏下、月经过多、产妇下血 ,不论病因何故 ,皆为冲任不固 ,当固冲摄血 ,挽欲脱之气 ,护欲竭之阴血 ,此乃治标救急之法 ,张氏习用龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草相合组方。其认为龙骨质涩能固脱止血 ,牡蛎咸涩能固精治疗女子崩带 ,二药合用收涩之力大增。牡蛎生用能收敛且具开通之性 ,有固涩不留瘀之妙 ,煅用则收涩之力更强 ,故除血崩用煅龙牡外 ,余皆用生龙牡。张氏每于用龙牡之际伍以乌贼骨、茜草 ,借其收涩之性以固崩止带 ,借其化瘀之功以止血而不留瘀 ,所以在其治崩漏带下的安冲汤、固冲汤、清带汤中 ,均有龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草的配伍使用,“四药汇集成方,其能开通者,兼能收涩,能收涩者,兼行开通,相助为理,相得益彰”。 三、三棱莪术合方 ,能治血瘀诸疾 瘀血阻滞冲任 ,可致经闭不行 ,或产后恶露不尽、症瘕、腹痛 ,故祛瘀可启闭通经,消症散结。三棱、莪术性微温,为化瘀血之要药,张氏认为三棱化血之力大于莪术 ,莪术理气之力优于三棱。所以其治疗瘀血所致之经闭不行、产后恶露不去、症瘕 ,常二药相伍为用 ,以消瘀活血。其虽有逐瘀过猛伤正之弊 ,但张氏认为,人之脏腑,一气贯通,若一处受攻,则他处可为之救应,故宜详审病根结聚之处,用对证之药一二味,专攻其处,即使其处气血偶有伤损,其他脏腑气血犹可为之输将贯注、救应。且常配伍黄芪、党参等益气健脾之品,既保护气血,使瘀血去而气血不伤,又使参芪得三棱、莪术之通达,补而不滞,如理冲汤、理冲丸皆有此巧妙的配伍。 四、不畏水蛭峻猛 ,巧妙配伍消症 水蛭气味咸平,善入血分,逐瘀血,破症瘕,世人畏其性猛,鲜有用者。张氏结合水蛭的生活习性,剖析其活血祛瘀特点,认为其喜食人血,而性又迟缓善入,迟缓则不伤新血,善入则坚积易破,放具有破瘀血而不伤新血之妙;且其色黑下趋,善破冲任之瘀、故治疗瘀血坚结阻滞冲任所致之症积结块,能收良效。如理冲丸的组方中,注意配伍益气养血的黄芪、当归 ,共同调理冲任气血,使其不致逐瘀过猛损伤冲任气血。此法为后世医家推崇,尤其是治疗子宫内膜异位症的组方中,多用此法。 五、重用赭石半夏 ,降逆和胃安胎 张氏认为妊娠恶阻剧烈者,其气化津液不能下达,大便燥结,旬余不通,甚者可致上下关格不通,满腹作痛。恶阻不除,饮食不下,使津液亏少,气血乏源,胎元难充,胎体难,危及性命,此时非大力之药不能挽回。代赭石色赤,性微凉,质重坠,善镇逆气,降痰涎,止呕吐,通燥结,用之得当,能建奇效。对于初孕呕吐,用生赭石、半夏,调入蜂蜜徐徐温饮,借其镇逆之功,以降上逆之冲气胃气,则气化乃平。张氏认为在早孕阶段服之对胎儿并无大碍,因为此时胎体未成,惟是经血凝滞,赭石毫无破血之性,故服之无妨。对于病情剧烈急迫者,应不畏重坠,用其降冲和胃,和顺气机,使呕吐止,气血生,胎安母健。 六、菟丝阿胶相伍 ,补肾益精保胎 张氏认为胎元牢固与否,多与胎元质量有关,保胎用药应能改善胎元质量,促进与母体之间的相容协调。胎元为父精母血所化,禀承先天,故用药从补肾立足,在诸多补肾药中,尤其青睐菟丝子,因其甘温入肾,补肾固精力强。补肾之际,不忘养血化精,习用阿胶等血肉有情之品,补阴血以养胎体。菟丝子与阿胶合用,补肾益精,养血固胎。对滑胎病人还当预防性用药,应于受孕后一月开始服用,以巩固胎元。若胎元已动,或已下血,应益气固涩,当以黄芪、生地、龙骨、牡蛎以救急,再以菟丝子、阿胶以固本。 七、灵活配伍黄芪,调经生乳举陷 黄芪性温味甘,补气兼能升气。张氏所制 17首新方中,就有 8首使用黄芪,在其他新方的加减运用中,也多伍用黄芪。组方若配当归,则合当归补血汤之意补气生血,调补冲任,治疗月经过少、缺乳 ,如玉烛汤、滋乳汤;若配伍三棱、莪术等活血化瘀药,补气活血,治疗冲任瘀血、经闭不行,如理冲汤、理冲丸;若配龙骨、牡蛎,固冲摄血,治疗崩漏、月经过多、产后下血,如安冲汤、固冲汤;若配柴胡、乳香、没药,升阳举陷,活血通络,可治疗阴挺,如升肝舒郁汤。 总之,张氏遣药组方,轻重得当,峻猛有节,其用药经验,值得后人研究和运用。