山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表.docx

山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表附件2 山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表 姓 名 出生日期 毕业学校 及专业 执业机构名称 通讯地址 邮政编码 证书编码 医师 资格 证书 级别 临床 执业医师 执业助理医师 原信息内容 本人申请签字 单位审核确认意 见 县级卫生局 意 见 市卫生局 意 见 省卫生厅审核 意 见 年 月 日 说明：1.本表一式三份，审核后一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。 2.单位、县卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生行政部门意见。 身份证 年 月 号码 性别 学历 近期二寸免冠正面照片 联系电话 中医 类别 口腔 公共卫生 更正后 信息内容 签名： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日