山东省申请教师资格人员体格检查表(1).docx

山东省申请教师资格人员体格检查表山东省申请教师资格人员体格检查表 编 号 姓 名 有无精神病史 既往病史 右： 矫正视力 右：矫正度数 左：矫正度数 检查者 签名： 裸眼检查者 医师意见： 签名： 检查者 心脏及血管 神经系统 厘米 左耳 米 表面抗原 签名： 取得资格，一经发现收回认定资格。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。. 体检结论 合格或不合格要明确 主检医师签名： 年 月 日 是否口吃 体重 面部 四肢 右耳 米 检查者 检查者 千克 颈部 关节 检查者 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 视力 左： 一寸照片 主检医师意见： 眼色觉检查图名称： 科 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 单色识别能力检查： 红 黄 绿 蓝 紫 眼病 血压 内科 发育情况 呼吸系统 其它 身高 外科 耳鼻皮肤 脊柱 其它 听力 嗅觉 / kpa 腹部器官 肝 脾 肾 喉 耳鼻咽喉 唇腭 口腔科 肝脏功能 牙齿 其它 胸部透视 医师签名： 主检医师意见： 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使