护理学基础--危重病人的病情观察与急救护理课件.ppt
第十六章 病情观察及危重 病人的抢救和护理,1.掌握病情观察的主要内容及危重患者的护理要点。2.掌握初级心肺复苏的指征，操作步骤及方法。3.掌握心肺复苏的有效指证和终止抢救的指证。4.掌握洗胃术的评估，各种药物中毒的灌洗溶液及禁忌药物5.掌握心脏骤停的判断依据及心肺复苏的主要步骤和方法6.熟悉病情观察的方向、内容及各类患者病情观察的重点7.熟悉初级心肺复苏术的主要并发症的预防和处理,教学目标,病情观察:是指护理人员在护理工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及应用辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。病情观察能力是临床护士必须具备的基本能力之一，对于及时、准确地掌握和预见病情变化有着十分重要的意义。,第一节 病情观察,讲授提纲,第一节 病情观察第二节 危重患者的抢救和护理,1.目的,2.素质,3.要求,一、病情观察的目的与要求,(一)病情观察的目的,为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据、了解治疗效果和用药反应、与病人日常接触中能及时发现危重症或并发症 为危重病人的抢救赢得时机，促进病人康复 预测疾病的发展趋势和转归。,（二）护理人员应具备的素质,1、有高度的责任心和同情心,2、严谨的工作作风、训练有素的观察能力,3、培养高度的职业敏感性，,4、观察病情要有针对性,5、认真记录观察结果,勤巡视,勤视察,勤询问,勤思考,勤记录,护士要熟悉每位患者的病情和当前治疗护理的主要措施，根据不同的患者、不同的病情、不同的环境确定不同的重点观察对象和重点观察内容，使病情观察更加具有目的性。,(三)病情观察的要求,直接,利用感觉器官观察病人,间接,交流、借鉴借助仪器，提高观察效果,1、直接观察法,2、间接观察法,二、病情观察的方法,通过视觉 观察病人一般身体状况 通过听觉 语言、呼吸、咳嗽等异常 通过触觉 身体某部位的结构是否正常,(一)直接观察法,叩诊 胸腹部内脏器的大小、形状、,（二）间接观察法,交流、借鉴 借助仪器，提高观察效果,魅力,神经精神状况的观察,常见症状的观察,三、病情观察的,内容,使用药物治疗后的观察,（一）一般情况的观察,1、发育与体形,6.呕吐物,5.皮肤与粘膜,4.姿势、体位及步态,3.面容与表情,2、饮食与营养,7.排泄物,观察内容及要点,1、发育与体形,发育通过患者年龄智力和体格成长状态（身高体重第二性征）之间的关系进行综合评价。成人发育正常指标,发育受遗传、内分泌、营养代谢、生活条件等的影响。如在发育成熟前垂体前叶功能亢进就会患巨人症，反之就会患侏儒症。,巨人症,侏儒症,饮食对病人疾病的诊断有一定的帮助，在疾病治疗中亦起重要作用。1)营养不良：2)营养过度：（超过体重的20%）,消瘦：体重减轻至低于正常的10%恶病质：极度消瘦者 外源性肥胖：为摄入过多热量所致 内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致,2、饮食与营养,外源性肥胖,内源性肥胖,3.面容与表情,健康人表情自然、神态自如 疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁 某些疾病可出现特征性面容与表情,急性病容,慢性病容,贫血面容,甲亢面容,二尖瓣面容,病危面容,常见典型面容,表现：面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇干裂 常见疾病：急性热病 大叶性肺炎、疟疾等病人,（1）急性病容,表现：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光黯淡。见于：慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化患者。,（2）慢性病容,表现：面色苍白，唇色色淡，表情疲乏无力见于：各种贫血患者。,（3）贫血病容,表现：眼裂增大，眼球突出，目光炯炯，兴奋，烦躁。见于：甲亢患者,（4）甲亢病容,表现：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀 常见：风湿性心脏病,（5）二尖瓣面容,表现:面肌消瘦，面色苍白，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷。常见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎、癌症。,（6）病危面容,姿势,体位,是举止的状态，健康成人躯干端正,肢体动作灵活适度,是指患者在卧位时所处的状态,包括主动体位、被动体位,步态是走动时所表现的姿态,4.姿势、体位及步态,步态,颜色、温度、弹性、,5.皮肤与粘膜,症状,气味,颜色,次数,量,性状,时间,方式,主要的观察内容有,6.呕吐物,如观察恶心、呕吐时应注意发生的次数及相关的症状，肠梗阻患者的呕吐物呈粪臭味 胆汁反流时呕吐物呈苦味 颅内压增高时呕吐呈喷射状,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。,正常人的生命体征在一定 范围内相对稳定，当机体患 病时，生命体征会发生不同 程度的变化。,（二）生命体征的观察,（三）神经精神状况的观察,意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对内外环境的知觉状态。,正常人意识清晰、敏捷、对时间、地点、人物均能准确判断。,是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等均有不同程度的异常改变。,1.意识,意识障碍,意识清楚,意识障碍,嗜睡,意识模糊,昏睡,轻度的意识障碍，处于持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，反应迟钝。刺激去除后又很快入睡。,表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，有错觉、幻觉、躁动不安或精神错乱。,病人处熟睡状态，难唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。,根据意识障碍程度一般分为,意识障碍,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激均无反应，但对疼痛刺激有痛苦表情。各种反射均存在,如吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射。,对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激有防御性反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。,意识完全丧失,对外界各种刺激均无反应。深浅反射均消失。仅维持循环与呼吸的最基本功能,R不规则，BP可下降。大小便失禁或潴留。,昏迷:是严重的意识障碍，按其程度可分为三种,瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要特征,1)正常瞳孔,2)异常瞳孔,2.瞳孔,圆形、双侧等圆等大、直径25mm对光反射灵敏。,双侧瞳孔扩大：直径5mm见于颅内压增高、颠茄类药物中毒、颅脑损伤及濒死状态。单侧瞳孔扩大：提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤所致的小脑幕裂孔疝的发生。,瞳孔直径2mm 称为瞳孔缩小1mm为针尖样瞳孔双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。,4、危重患者,2、老年患者,各类患者的观察重点及要求,3、小儿患者,5、检查及治疗患者,三、各类患者的观察重点及要求,1、新入院患者,初步评估病情的轻重，确定重点观察的内容 根据新入院患者的主诉、病史、各种检查结果，以尽快作出初步判断，确定重点观察对象。为诊断、治疗提供依据。注意观察潜在和继发病发症 新入院患者往往诊断尚未明确，病情尚在发展中，护士应注意观察其潜在的或继发的并发症，以防忽略某些重要病情。注重心理状态的观察 新入院患者对医院环境、人员、生活习惯都很陌生，对自身疾病的诊治期望很高，容易出现许多复杂的心理问题。,1、新入院患者,注意观察症状、体征及不典型的病情 老年患者新陈代谢低下，感觉迟钝，患重病时反应不明显，应及时，准确的判断病情变化。注意观察有无脑及心血管意外 老年人患者容易发生心血管意外，一旦发生，往往来势凶猛，病情危重。注意观察并发症：压疮、肺炎注意观察与疏导心理问题 护士在观察病情时应耐心听取主诉，并认真核实以准确掌握病情。,2、老年患者,由于小儿表达能力差，不能具体诉说病情。因此，护士应重点观察患儿的精神状态、饮食量、大小便的性状及颜色、啼哭的声音等。小儿哭闹不止时，应考虑是否存在饥饿、口渴、过热、过冷、尿布潮湿或是腹痛、感染病灶等引起的不适；护士观察病情应及时、准确，并及早进行适当处理。,3、小儿患者,
