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恶 性 肿 瘤 的 化 疗,2023/3/13,1,恶性肿瘤是一种严重危害人类生命与健康的常见病，其发病与死亡呈逐年上升的趋势。,2023/3/13,2,2023/3/13,3,2023/3/13,4,中国肿瘤发病率和死亡率情况2012年小结,（1）总体肿瘤发病率和死亡率较高：肿瘤发病率：每10万人中有286人患癌；一生中有22%的概率患癌症。肿瘤死亡率：每10万人有181人患癌死亡；一生中有13%的概率患癌死亡；平均每5位癌症患者有3人死亡。（2）相比女性，男性癌症发病率和死亡率都高：肿瘤发病率：男女之比1.3:1；肿瘤死亡率：男女之比1.65:1。（3）城市人口与农村人口相比，癌症发病率要略高，但因患癌症死亡率要低：肿瘤发病率：城市与农村之比1.2:1；肿瘤死亡率：城市与农村之比1.02:1。（4）肿瘤发病率随人群年龄逐渐上升，特别是50岁以上随年龄增加而大幅上升（5）肿瘤死亡率随人群年龄逐渐上升，特别是60岁以上随年龄增加而大幅上升（6）发病率与死亡率最高的均是肺癌，其次都为胃癌、结直肠癌、肝癌和食管癌,2023/3/13,5,中国肿瘤发病率和死亡率总体情况,总体肿瘤发病率和死亡率较高：肿瘤发病率：每10万人中有286人患癌；一生中有22%的概率患癌症。肿瘤死亡率：每10万人有181人患癌死亡；一生中有13%的概率患癌死亡；每分钟就有6人被确诊为癌症，平均每5位癌症患者有3人死亡。,2023/3/13,6,2023/3/13,7,中国排名前十肿瘤病种的发病率和死亡率（总体情况）,发病率与死亡率最高的均是肺癌，排名前十病种的发病率占比76.39%。排名前十病种的死亡率占比84.27%.,2023/3/13,8,中国排名前十肿瘤病种的发病率（按性别）,男性发病率最高的是肺癌，其次为胃癌、肝癌。排名前十病种的发病率占比84.14%。女性发病率最高的是乳腺癌，其次为肺癌、结直肠癌。排名前十病种的发病率占比77.57%。,2023/3/13,9,中国排名前十肿瘤病种的死亡率（按性别）,男性死亡率最高的是肺癌，其次为肝癌、胃癌。排名前十病种的死亡率占比88.33%。女性死亡率最高的是肺癌，其次为胃癌、肝癌。排名前十病种的死亡率占比81.12%。,2013年美国ASCO年会大会主题,第49届ASCO年会的主题为“共筑攻克癌症之桥”,2023/3/13,10,美国临床肿瘤学会American Society of Clinical Oncology（ASCO）是全球领先的肿瘤专业学术组织。该组织旗下的近40000名会员遍及全球100多个国家。一年一度的ASCO年会是临床肿瘤领域水平最高的盛会。当年很多重要的研究发现和临床试验成果都会选择在ASCO年会上发布。本次年会于6月在美国芝加哥召开。,2023/3/13,11,主 要 内 容,化疗在综合治疗中的作用及水平,2,化疗原理及化疗药物的分类,3,4,肿瘤化疗的发展史,1,抗肿瘤药物的常见毒性及治疗,5,分子靶向治疗应用及存在的问题,6,1,2,3,4,5,6,化疗的适应证和禁忌证及应用,思考题,肿瘤治疗有哪几种治疗手段？每一种治疗手段的作用如何？女性，56岁，左乳外上象限一肿块二年，近一个月增大明显而来诊。体格检查：左乳外上象限扪及一8cmx6cmx5cm大小的肿物，固定，似与胸壁粘连，左侧腋下肿大淋巴结成块状，移动度差，左锁骨上淋巴结肿大，约2cmx1cm大小，该患者应如何检查和考虑哪种疾病？,2023/3/13,12,2023/3/13,13,化学治疗,手术治疗,放射治疗,生物治疗,正因为恶性肿瘤的治疗效果不尽人意，因此更需要利用现有的各种有效治疗手段进行互为补充，以求得到最好的疗效。,2023/3/13,14,是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖的一种治疗方式。,化学治疗（化疗）Chemotherapy,2023/3/13,15,1.肿瘤化疗的发展史,氮芥,正常人,淋巴细胞减少,淋巴瘤,肿瘤患者,肿瘤消退,进展,肿瘤无消退,二战时期，化学武器芥子气（序幕）,肿瘤化疗的四个发展阶段,40-50年代从氮芥治疗淋巴瘤开始，单药研究阶段。50-70年代，肿瘤实验治疗学的发展阶段，50年代初期发现MTX、5-FU等，并完善了随机对照的评价体系。筛选出了广谱抗肿瘤药物DDP、ADM、70-90年代药物发展阶段，疗效提高。提出了综合治疗概念，促进了多学科的结合。90年代后，第三代抗癌新药大量涌现。疗效大幅度提高。00年之后分子靶向个体化治疗阶段。,2023/3/13,16,2023/3/13,17,1.肿瘤化疗的发展史,HN2治疗淋巴瘤 MTX治疗急性淋巴细胞性白血病,四十年代,五六十年代,七十年代,八九十年代,21世纪,5-FU、CTX MTX治疗绒癌,ADM、DDP,蒽环类、紫杉类、吉西他滨,耐药分子靶向治疗,揭开序幕,得到发展,根治为目的,进一步提高疗效,蓬勃发展,我国自主研发的化疗药物：放线菌素D、平阳霉素、博莱霉素、羟基喜树碱,2023/3/13,18,我国化疗的发展,1959年第一个肿瘤内科成立（日坛医院）1985年第一届全国肿瘤化疗学习班（北京）80年代之后全方位研究并逐渐与国际接轨，包括新药研究，生物治疗研究等21世纪与广泛与国际接轨，提倡循证医学和个体化治疗,2023/3/13,19,化疗的发展,基于抗癌药物研究理论的发展基于抗癌新药的不断出现基于临床试验的不断规范化、国际化基于化疗疗效的不断提高基于化疗在综合治疗中的地位得到其他学科的肯定,2023/3/13,20,主 要 内 容,化疗在综合治疗中的作用及水平,2,化疗原理及化疗药物的分类,3,4,肿瘤化疗的发展史,1,抗肿瘤药物的常见毒性及治疗,5,分子靶向治疗应用及存在的问题,6,1,2,3,4,5,6,化疗的适应证和禁忌证及应用,2023/3/13,21,现代化学治疗,从二战芥子气的发现至今，抗肿瘤药物的品种迅速增加，至今可供临床使用的已经快接近百种，同时在肿瘤细胞生物学和细胞动力学理论的指导下，联合化疗得到了广泛的应用。化疗也由原来的姑息性向根治性过度，随着新药和靶向药物的不断上市应用，肿瘤疗效和治愈率大幅度提高，化疗在肿瘤综合中的作用也越来越大。,化疗在综合治疗中的作用及水平,化疗是肿瘤全身治疗的重要手段局部治疗后的辅助治疗清除残留病灶，减少复发转移机会，提高生存率术前化疗降低分期，提高手术切除率晚期姑息治疗减轻症状改善生活质量，延长生存分子诊断指导下的个体化治疗（化疗+生物治疗）提高疗效和治愈率，是未来的治疗方向,2023/3/13,22,2023/3/13,23,内科治疗可以获得根治的肿瘤,2023/3/13,24,NHL,2023/3/13,25,目前内科治疗水平,内科根治肿瘤：（治愈率超过50%）淋巴瘤、睾丸肿瘤、绒癌、部分儿童肿瘤和白血病等,术后辅助治疗能提高治愈的肿瘤：乳腺癌、大肠癌、非小细胞肺癌、卵巢癌和骨及软组织肿瘤等,内科治疗能明显延长生存期的肿瘤：小细胞肺癌、非小细胞肺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌和头颈部癌等,内科治疗有一定疗效，但尚未证明能延长生存期的肿瘤：肾癌、黑色素瘤、前列腺癌、子宫内膜癌等,2023/3/13,26,回顾肿瘤内科治疗大肠癌的治疗历程和进步,2023/3/13,27,中国,总体上大肠癌发病率和死亡均位居第5位,女性发病率和死亡率均位居第6位,男性发病率和死亡率均位居第5位,中国大肠癌的流行病学概况,2023/3/13,28,新发病数 死亡数,Lung&bronchus-1.35millionBreast-1.15millionColon&rectum-1.02millionStomach-934,000Liver-626,000,Lung&bronchus-1.18millionStomach-700,000Liver-598,000Colon&rectum 529,000Breast 411,000,Parkin DM,CA Cancer J Clin.2005,全球(2002):大肠癌发病率位居第3位,死亡率第4位,男女性都包括在内,大肠癌综合治疗的几种模式,传统模式：手术治疗手术治疗辅助化疗（结肠癌）手术放化疗（直肠癌）放化疗手术化疗（直肠癌）化疗手术治疗化疗（肠癌肝转移）手术化疗 生物基因治疗（晚期肠癌）,2023/3/13,29,2023/3/13,30,可切除的,边缘可切除的,数目,Size,不可切除的,手术,化疗+手术,化疗,大肠癌肝转移治疗原则,能切除的积极切除切除后如肝内复发,可切除的争取再切除不能切除的争取化疗后切除潜在可切除者争取最积极新辅助化疗化疗至肿瘤可切除时就切除,2023/3/13,31,2023/3/13,32,与最佳支持治疗(BSC)相比延长生存(至少6个月)提高生活质量(QOL)早期治疗对患者有利延缓肿瘤相关症状的发生症状改善:PR的病人可改善90%;SD的病人可改善65%似乎有利于老年病人(适合化疗的老年病人)提高局部治疗的可能性(手术,射频.),晚期大肠癌化疗的作用,2023/3/13,33,大肠癌单药化疗疗效,2023/3/13,34,大肠癌有效的药物和常用方案,2023/3/13,35,FDA 批准用于治疗转移性结肠癌的靶向药物,2023/3/13,36,2023/3/13,37,大肠癌内科治疗的演变,以5-FU 为主单药 RR1015%MST 10M,联合化疗，疗效并未提高,5-FU由推注改为持续点滴与CF联合(生化调节)RR2030%,QOL,新药不断出现 5-FU衍生物 L-OHP CPT-11 靶向治疗,晚期结直肠癌内科治疗的历史进步（OS from 6 to 24 month,支持治疗有效的单药(5-FU/LV,卡培他滨)有效的双药(5-FU/LV+奥沙利铂/伊立替康)卡培他滨+奥沙利铂2 种有效药物+Bev2/3 有效药物+生物/靶向治疗,2023/3/13,38,46 月,15 月,20 月,20.3 月,24 月,1012 月,2023/3/13,39,肿瘤化疗在多学科综合治疗中的优势及作用,全身性治疗手段可有效控制亚临床病灶术前化疗降低分期提高手术切除率术后化疗减少复发转移的机会晚期病人可改善生活质量延长生存,2023/3/13,40,主 要 内 容,化疗在综合治疗中的作用及水平,2,化疗原理及化疗药物的分类,3,4,肿瘤化疗的发展史,1,抗肿瘤药物的常见毒性及治疗,5,分子靶向治疗应用及存在的问题,6,1,2,3,4,5,6,化疗的适应证和禁忌证及应用,2023/3/13,41,1、肿瘤化疗基本原理,利用化学药物对肿瘤细胞的杀伤作用(干扰癌细胞复制DNA的能力而阻止其增殖或诱发其凋亡)，在病人对化疗的毒副反应能耐受的情况下，通过反复给药，最大限度地消灭癌细胞，以达到部分或完全控制肿瘤的目的。,2023/3/13,42,细胞毒药物化疗的基本原理,细胞生物学角度 肿瘤细胞的共同特点：增殖基因被开启或激活，分化基因被关闭或抑制无限增殖状态 机制：抑制增殖；诱导分化；诱导死（凋）亡,细胞毒药物化疗的基本原理,2.生物化学角度 干扰核酸生物合成 直接影响DNA结构与功能 干扰转录过程和阻止RNA合成 干扰蛋白质合成与功能 调节激素平衡,2023/3/13,43,2023/3/13,44,1cm 肿块,109,105,103,101,1011,诱导缓解,缓解后巩固和强化治疗,107,10-1,化疗药物杀灭肿瘤的基本过程,2023/3/13,45,抗肿瘤药物的分类,抗肿瘤药物来源,作用机制,化学结构,化疗药的分类,烷化剂,抗代谢类药物,抗生素类抗肿瘤药,抗肿瘤植物药,激素类,2023/3/13,46,1)烷化剂：氮芥类、乙烯亚胺类、亚硝胺类、甲基磺酸酯,2)核苷酸还原酶抑制剂和抗代谢类药物：MTX、5-FU、Ara-C、6MP、吉西他宾,3)抗生素类抗肿瘤药：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、Mx、BLM,4)抗肿瘤植物药：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、HCPT、CPT-11、紫杉醇,5)激素类：强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、丙酸睾丸酮、三苯氧胺、来曲唑,6)杂类：DDP、CBP、L-OHP、PCB、L-ASP、DTIC,按化疗药物的来源、化学结构及作用机制进行分类,2023/3/13,47,化疗药物的代谢动力学 吸收分布代谢、排泄,给药途径,口服,肌肉注射,血管外给药,分布,全 身,局部靶向,代谢与排泄,血管内给药,动脉静脉,体腔注射,2023/3/13,48,主 要 内 容,化疗在综合治疗中的作用及水平,2,化疗原理及化疗药物的分类,3,4,肿瘤化疗的发展史,1,抗肿瘤药物的常见毒性及治疗,5,分子靶向治疗应用及存在的问题,6,1,2,3,4,5,6,化疗的适应证和禁忌证及应用,2023/3/13,49,细胞毒性药物缺点选择性差，毒副反应大,2023/3/13,50,脱发,肝脏损害,胃肠道反应,局部刺激,呼吸系统损害,心脏毒性,泌尿系统损害,骨髓抑制,过敏反应,皮肤损害,(一)近期毒性,常见毒性,神经系统损害,WHO抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评价标准,化疗常见毒性（即时发生、迟缓发生、过后发生）,2023/3/13,51,2023/3/13,52,2023/3/13,53,（二）远期毒性 1.对生育能力的影响 男性睾丸萎缩、精子减少；女性卵巢功能受损、子宫内膜增生减低 胎儿畸形2.致癌性 第二原发肿瘤中以恶性淋巴瘤和白血病多见 白血病发生在化疗后2年左右，实体癌多发生在10左右 3.生长发育迟缓,化疗毒副反应,胃肠道毒性：顺铂骨髓毒性：多西紫杉醇心脏毒性：蒽环类肺毒性：博来霉素肝肾毒性：抗代谢类过敏反应：紫杉类，吉西他滨,2023/3/13,54,化疗后的护理,2023/3/13,55,药物外渗的表现,局部刺激性 主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,2023/3/13,56,根据静脉炎的临床表现可分为三类：,红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及 疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观 皮肤有色素沉着；血流不畅伴疼痛；坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死甚至深达肌层。,2023/3/13,57,药物外渗,外渗易引起皮肤损害的药物各种植物类化疗药，如VCR、VP-16，Taxol、Topotecan抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D抗代谢类药物，5-FU、MTX最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），也是最严重的诺维本（盖诺）,2023/3/13,58,药物外渗的预防,尽量选择粗、直、弹性好的血管，首选前臂血管尽量避开关节部位尽量避开组织少的部位用药前首先检查血管的通畅性，是否回血及疼痛用完该化疗药时也应该进行冲管尽量应用picc管,2023/3/13,59,药物外渗的处理,即刻停止应用该化疗药物，制动并保留针头，回抽残留药物，注入皮质激素局部封闭：普鲁卡因+生理盐水+地塞米松冰袋冷敷局部，24小时外用药膏：喜疗妥密切观察局部皮肤的变化严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理,2023/3/13,60,恶心、呕吐的控制方法,灭吐灵/安定:灭吐灵10mg肌肉注射，可联合应用镇静剂5-HT3受体拮抗剂主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体常用药物：格拉司琼，恩丹西酮，托烷司琼等,2023/3/13,61,皮肤、粘膜的损伤,皮肤色素沉着口腔溃疡、黏膜炎腹泻脱发,2023/3/13,62,皮肤色素沉着,预防性应用VitB610-100mg 3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚热水浸泡30，绵羊油喜疗妥外用可减轻色素沉着，避免紫外线直射，防晒护肤用品,2023/3/13,63,口腔溃疡,标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡用药5-6日后开始出现，到停药1周左右逐渐愈合常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之,2023/3/13,64,口腔溃疡的处理,口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药多讲话有利于溃疡的痊愈进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。,2023/3/13,65,腹 泻,可引起腹泻的药物5-FU、伊立替康、紫杉醇广谱抗生素,2023/3/13,66,5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎,2023/3/13,67,发生腹泻的处理,急查大便涂片正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌增多，阳性球菌也增多,2023/3/13,68,发生腹泻的处理,饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食 物如糖类、豆类、碳酸饮料等；严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐 改为半流质直至普食。肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止 局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检，疑有感染需行培养。,2023/3/13,69,脱发,化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。脱发最早见于化疗后12周，2个月后达到高峰，化疗停止12个月开始再生。预防措施：应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。,2023/3/13,70,脱发,告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激；帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。,2023/3/13,71,脱发,最容易发生脱发的药物抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素抗代谢类药物植物碱类，如泰素、紫素、VP-16、VCR等,2023/3/13,72,末梢神经炎,易引起末梢神经炎的药物：草酸铂、VCR、DDP、紫杉醇、VP-16 肢端感觉减退和/或感觉异常，由指尖开始的向心性麻木感、蚁行感，伴或不伴痉挛，遇冷加重；在治疗结束后数月之内，3/4病人神经毒性可减轻或消失,2023/3/13,73,末梢神经炎,化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻严重的末梢神经炎是停化疗的指征停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度的减轻，甚至消失 注意保暖，用温水洗手，可带上手套,2023/3/13,74,过敏反应,过敏反应:严重的过敏反应，通常于开始输注的第一个小时中出现严重的症状，最常见的有呼吸困难、低血压和胸痛。过敏反应的轻微表现包括潮红、皮疹。首次应用可用心电监护,2023/3/13,75,过敏反应,所有患者在接受紫杉醇治疗之前均须预防性用药，以防止严重的过敏反应发生。每一治疗周期前须预防性用药如下:地塞米松20mg紫杉醇开始输注前12小时和 6小时，口服或静脉（10mg)滴注 异丙嗪25-50mg紫杉醇开始输注前30分钟，肌肉注射,2023/3/13,76,2023/3/13,77,2023/3/13,78,保护肝脏,保护胃粘膜,止吐,止吐,【FOLFOX】,心电图,2023/3/13,79,主 要 内 容,化疗在综合治疗中的作用及水平,2,化疗原理及化疗药物的分类,3,4,肿瘤化疗的发展史,1,抗肿瘤药物的常见毒性及治疗,5,分子靶向治疗应用及存在的问题,6,1,2,3,4,5,6,化疗的适应证和禁忌证及应用,2023/3/13,80,化疗适应证,1.造血系统肿瘤2.化疗效果较好的实体瘤3.实体瘤手术切除和局部放疗后的辅助化疗或手术前的新辅助化疗4.实体瘤已有广泛或远处转移，不适应手术切除和放疗者5.晚期肿瘤已有全身播散，全身状况允许的6.癌性体腔积液7.肿瘤并发症的化疗,2023/3/13,81,化疗禁忌证,2)骨髓储备功能低下,1)一般状况差，明显衰竭或恶液质,4)肝肾功能损害者,5)严重感染、高热、严重水电解质、酸碱平衡失调者,6)妊娠妇女,7)食管、胃肠道有穿孔倾向者,9)精神病患者不能合作治疗者,心电图,8)过敏体质,3)心血管、肺功能损害者,2023/3/13,82,化疗的临床应用,1、根治性化疗(Curative chemotherapy)：达到治愈目的，用于化疗敏感肿瘤。2、辅助化疗(Adjuvant chemotherapy)：术后、放疗后化疗。消灭残存病灶及亚临床灶。术后1个月内开始。3、新辅助化疗(Neoadjuvant chemotherapy)：术前辅助化疗，肿瘤缩小，降低分期，减少转移，增加手术切除机会。一般术前化疗3-4 周期。4、姑息化疗(Pallative chemotherapy)：减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量、延长生存期。5、腔内化疗 胸腹腔内、心包腔内、鞘内、膀胱灌注,2023/3/13,83,首先明确联合化疗的原则,选用的药物一般应为单药应用效的药物。各种药物之间的作用机制及作用与细胞周期时相各异。各种药物之间有或可能有互相增效作用。毒性作用的靶器官不同，或者虽然作用于同一靶器官，但作用的时间不同。各种药物之间无交叉耐药性。,循证医学随机临床试验,2023/3/13,84,联合化疗理论基础,基于生物化学、药理学、细胞动力学特点,2023/3/13,85,联合化疗的应用方法,序贯性化疗同步化治疗给药顺序,合并用药的药物选择,3-5种药 细胞周期非特异性药物，细胞周期特异性药物和激素,MOPP方案 氮芥（Mustargen）、长春新碱（Oncovin）、甲基苄肼（Procarbazine）和强的松（Prednisone）,2023/3/13,86,【CMF】方案 环磷酰胺500 mg/m2 iv d1、d8 氨甲喋呤50 mg/m2 iv d1、d8 5-FU 500 mg/m2 iv d1、d8 28天为1个周期，共个周期,【FOLFOX】方案 LOHP（奥沙利铂）85mg/m2 d1 LV（亚叶酸钙）200mg/m2 d1-2 5-Fu（氟尿嘧啶）1.0g/m2 d1-2（持续48h）14天为1个周期,乳腺癌化疗方案,胃肠道肿瘤化疗方案,2023/3/13,87,化疗方式-按照治疗目的选择不同的化疗方式,根治性化疗：以治愈为目的，并对敏感肿瘤而言。根治性化疗：使用作用机制不同、毒性反应各异而且单用有效的药物组成的联合化疗方案多个疗程，方案中每种药物尽量用至人体能耐受的最大剂量（MTD），间歇期尽量缩短以求完全杀灭体内所有癌细胞。比如急淋白血病、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等等。近期观察目标是完全缓解，远期目标是无病生存期时间。,2023/3/13,88,化疗方式,辅助性化疗：清除残留病灶（或微转移）指根治性手术后实施的化疗，是全身根治性治疗的一部分。原则上术后一个月内开始，联合化疗方式进行。原理：原发肿瘤切除后残余肿瘤生长加速，对药物敏感性增加；况且肿瘤体积越小生长比率越高，对化疗越敏感；肿瘤开始治疗越早，抗药细胞出现越少。因此，对微小转移灶进行早期治疗，药物的疗效提高，抗药机会减少，治愈可能增加。治疗的目的是清除亚临床病灶，防止肿瘤的复发转移，主要观察目标是无病生存期。,2023/3/13,89,化疗方式,新辅助性化疗：是指手术或放疗前使用的化疗。有些局部晚期的肿瘤，先化疗可使肿瘤缩小，局部血液循环改善，有利于手术的进行，或减少手术或放疗造成的损伤。因此，术前化疗可以降期，提高手术切除率，同时也可预测患者对于化疗药物的敏感性。新辅助化疗可以清除或抑制潜在的微转移病灶，从而改善患者的预后，提高治愈率。主要观察指标是近期有效率。,2023/3/13,90,化疗方式-按照治疗目的选择不同的化疗方式,姑息性化疗：对于不能治愈的晚期恶性肿瘤的一种减轻症状，改善QOL，延长生存的化疗方法，是一种比较个体化的化疗方法。主要观察目标是缓解率和至肿瘤进展时间。研究性化疗：寻求新抗癌药或探索新的化疗方案的化疗研究，要求GCP的原则，在患者充分知情同意的前提下，遵循伦理、科学的原则进行的新药研究及安全性、有效性研究的治疗。根据不同的研究目的确定不同的观察终点。特殊途径化疗：提高局部药物浓度，控制局部肿瘤进展。,2023/3/13,91,特殊途径化疗,胸腔化疗腹腔化疗心包腔注药鞘内注药瘤体内注药介入疗法,2023/3/13,92,2023/3/13,93,引流及腔内注药的优势和必要性,局部引流减轻局部症状局部肿瘤细胞与药物接触的密度高（约静注的十几或几十倍）胸腔注药后胸腔内产生化学性胸膜炎导致胸膜粘连控制病情进展可以单独注入细胞毒化疗药，也可以注入生物反应调节剂化疗药加生物反应调节剂同时用于腔内注药可以提高疗效全身不良反应较少，基本可以耐受,2023/3/13,94,化疗近期疗效评定标准,WHO标准:双径测量方法RICEST标准:单径测量方法,2023/3/13,95,WHO或RECIST对疗效的定义比较,2023/3/13,96,天平,2023/3/13,97,主 要 内 容,化疗在综合治疗中的作用及水平,2,化疗原理及化疗药物的分类,3,4,肿瘤化疗的发展史,1,抗肿瘤药物的常见毒性及治疗,5,分子靶向治疗应用及存在的问题,6,1,2,3,4,5,6,化疗的适应证和禁忌证及应用,2023/3/13,98,肿瘤内科新的治疗手段分子靶向治疗 回顾肿瘤内科学50年来在药物研制中的发展都是集中在细胞毒性攻击性的药物。虽然继蒽环类、铂类之后又有紫杉类等问世并在各个不同癌肿发挥重要的作用，但其性质仍然属于不能分辨肿瘤细胞和正常细胞的药物，临床应用受到诸多因素的限制。,2023/3/13,99,进入21世纪，分子靶向治疗(Molecular targeted therapy)已经不再是一个新名词。最近几年新型分子靶向药物在临床取得了显著疗效，已把癌症治疗推向了一个前所未有的新阶段。分子靶向治疗之所以受到关注，是因为它以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点，在发挥更强的抗肿瘤活性的同时，减少对正常细胞的毒副作用。这种有的放矢的治疗方法为肿瘤治疗指明了新的方向。,2023/3/13,100,靶向治疗(Target therapy)-从根本上改变肿瘤治疗的模式 a“Smart”bomb versus a“Cluster”bomb,2023/3/13,101,分子靶向治疗方法,应用单克隆抗体、基因、脂质体、光动力学、同位素、反义寡核苷酸等特异性地作用于癌细胞细胞膜表皮长因子受体、信号传导通路中的特定酶位点，以及癌细胞增殖、分裂、侵袭和转移相关基因的特定靶点，特异性地作用于癌细胞，不作用或很少作用于正常细胞，在杀死癌细胞的同时不杀死或极少杀伤正常细胞，同时又能极大地降低宿主毒性反应的治疗药物或治疗方法。,肿瘤分子靶向治疗的定义,2023/3/13,102,就是针对性地瞄准一个靶位进行治疗“有的放矢的治疗”,2023/3/13,103,肿瘤靶向治疗的三个层次,器官靶向：某种药物或方法只对某个器官的肿瘤有效，如肿瘤 的介入治疗、射频热疗等。细胞靶向：只针对某种类别的肿瘤细胞，药物或制剂进入体内 后可选择性地与这类细胞特异性地结合，从而消灭 肿瘤细胞，如I131、希罗达、脂质体阿霉素等。分子靶向：针对肿瘤细胞特有的受体，关键基因和调控分子为 靶点的治疗（阻断癌细胞信号传导通路中某一个分 子靶点），抑制肿瘤细胞生长的方法。,2023/3/13,104,肿瘤化疗是不是分子靶向治疗？,攻击靶点的目标不同 细胞毒药物：抑制增值迅速的肿瘤细胞的DNA合成（杀灭作用）分子靶向药物：细胞癌变过程中的受体或转导过程 中关键性酶（改错作用）药物开发程序不同 细胞毒药物：筛选疗效靶点 分子靶向药物：靶点设计疗效,2023/3/13,105,ON,OFF,Tumor CellSurvival andGrowth,Tumor Cell Growth Arrestand Cancer Regression,Searching for the Critical Switch in Cancer,肿瘤分子靶向治疗的特点,靶向治疗并非肿瘤治疗所特有的 理想的靶向治疗是高度选择性的 靶向治疗也具有特异性的毒性反应 具有特定的肿瘤分子标志物（Marker）,2023/3/13,106,肿瘤分子靶向治疗常用的治疗靶点有：细胞受体、信号传导和抗血管生成等,2023/3/13,107,已上市的靶向治疗药物,Rituxan：B细胞淋巴瘤,anti-CD20 moAbHerceptin：Her2高表达的乳腺癌Gleevec：CML，GISTIrressa、Tarceva：NSCLCBevacizumab：CRC、NSCLC、Breast CaC225：CRC、H&N Ca、NSCLCPanitumumab：CRCSonafinib：Liver Ca、Renal CaSutent：GIST、Renal CaRAD 001：Renal CaLaptinib：Breast Ca,2023/3/13,108,靶向药物治疗选择,具有可以检测的分子靶点具有临床试验证明的有效药物实践指南或专家共识推荐多中心临床试验验证其有效性,2023/3/13,109,2023/3/13,110,2023/3/13,111,肿瘤分子靶向治疗的皮肤毒性,2023/3/13,112,皮疹(1),皮疹特征 部位:颜面部、上胸部以及后背部,很少累及肢端 表现:多发性滤泡或脓疱样皮损(痤疮样皮疹)时间:大多发生在治疗的最初3周 性质:自限性过程,停止治疗逐渐消退,无疤痕后遗症,2023/3/13,113,皮疹(2),治疗皮疹随治疗时间延长、减慢注射速度和减少剂量而减轻保持皮肤清洁湿润,不推荐局部应用脂性药物应用润肤剂、日光保护剂局部或全身使用抗痤疮制剂(克林霉素洗液10mg/ml Bid/米诺四环霉素 50mg Bid PO),2023/3/13,114,利妥昔单抗的临床使用及副作用,输注相关的副作用剂量及给药方法使用注意事项,2023/3/13,115,2023/3/13,116,2023/3/13,117,2023/3/13,118,肿瘤靶向治疗未来的方向,肿瘤分子事件的进一步认识、更为特异性的靶向药物的开发，趋向于多基因、多靶点预测指标的进一步探索，选择性药物治疗、真正做到个体化治疗，多学科的进一步合作目标早期疾病治愈晚期病人：类似高血压、糖尿病等慢性病，长期生存，良好的生活质量,2023/3/13,119,20世纪末21世纪化疗,细胞毒药物的继续发展 分子靶向药物的发展 免疫相关治疗及基因治疗个体化治疗也是我们临床和科研工作者追求的终极目标。,2023/3/13,120,2023/3/13,121,科学决策 人文服务-现代肿瘤防治新理念,放射治疗,外科手术,分子靶向治疗,化学治疗,内分泌治疗,Thank you!,2023/3/13,122,