小儿尿路感染.docx

小儿尿路感染小儿尿路感染 小儿尿路感染常见，发病率在青春前期女孩为 3%，有报道可高达 8，青春前期男孩为 1%。主要由于 c婴幼儿尿道短而宽、接近肛门、易被污染而导致上行感染等因素。c小儿输尿管的肌纤维和弹力纤维发育不全，输尿管弯曲度大，容易发生尿路梗阻，也是尿路感染容易发生的原因之一。c小儿尿路感染者中约 30%50%存在膀胱-输尿管返流，也是造成尿路感染发病率高和复发率高的重要原因。婴幼儿尿路感染反复发作可导致肾功能损害、高血压、肾功能衰竭。新生儿尿路感染则可影响肾脏的正常发育，尿路感染反复发作可加速膀胱炎演变成为肾盂肾炎，日后肾脏形成疤痕的危险性增加。诊断小儿尿路感染时必须考虑同时可能存在有泌尿生殖系统异常，此对小儿尿路感染的及时诊治尤为重要。 新生儿和婴幼儿的尿路感染往往缺乏典型症状。新生儿尿路感染可有发热或无发热，可仅表现为黄疸、拒食和呕吐；婴幼儿可表现为发热、高热时抽搐和胃肠道症状；年长儿可出现尿路刺激症和发热。因此在新生儿和婴幼儿中怀疑有感染存在时，尿常规和尿培养应列为常规检测项目之一。新生儿和婴幼儿的尿标本留取困难，导尿取标本又易造成上行感染，故在病情需要时可考虑作耻骨上膀胱穿刺取尿，培养后有细菌生长就有诊断意义。年长儿可按常规方法留取尿培养标本。 需要对合格的尿标本进行培养。仅尿常规检查发现脓尿不足以诊断尿路感染；尿袋中的尿液不推荐用于培养。需要立即予以抗菌药物治疗者，须经耻骨上膀胱穿刺或导尿留取尿标本进行培养。尿常规检查阴性不能除外尿路感染，但包皮环切的男婴如尿常规正常，则尿路感染的可能性仅为 0.1%。 耻骨上膀胱穿刺尿标本培养出细菌即有临床意义，但凝固酶阴性葡萄球菌 23×103cfu/mL者除外。女性患儿导尿留取标本或男性包皮环切清洁中段尿培养菌落计数通常 5×104cfu/mL，但菌落计数为 15×104cfu/mL者亦可能为感染。清洁中段尿培养通常为单种病原菌 105cfu/mL，如为多种病原菌生长或 <5万10万cfu/mL，则需要结合其他资料综合判断。无症状菌尿症需连续两次非同一日内检测出同一病原菌，且菌落计数 105cfu/mL方可诊断。未作包皮环切的男孩如尿常规正常，可除外尿路感染。儿童尿路感染均需进行影像学检查。 婴儿尿路感染在确诊为单纯性之前均应视为复杂性，对严重尿路感染伴有明显中毒症状者，通常需要住院予以抗菌药物注射剂治疗。门诊治疗适用于病情较轻、不需住院者。疗程 714d。具有危险因素的患儿在完成影像学检查之前需继续予以治疗性或预防性的抗菌药物，以减少再感染和发生肾脏损害的可能。 1、新生儿尿路感染 由于病原菌以大肠埃希菌常见，在留取尿培养标本后可首选广谱青霉素类，如氨苄西林或哌拉西林。疑为葡萄球菌属时，可以苯唑西林代替广谱青霉素。如患儿病情重或并发败血症者，则需采用第三代头孢菌素。对青霉素类过敏者也可选用头孢菌素类作为经验治疗，待药敏结果获知后再调整用药。 2、婴幼儿及儿童尿路感染 病原菌仍以大肠埃希菌为多见，少数病例属医院获得者，除大肠埃希菌外，尚可为肠球菌属、假单胞菌属、克雷伯菌属和凝固酶阴性葡萄球菌。社区获得性尿路感染经验治疗选用氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林等广谱青霉素，病情较重或估计细菌对上述药物可能耐药者可选用 内酰胺酶抑制剂复方如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸。病情控制后根据细菌培养及药敏结果调整为窄谱的价廉口服药物。医院获得性尿路感染除可选用上述内酰胺酶抑制剂复方外，也可选用第三代头孢菌素，6岁以上大儿童必要时可联合应用氨基糖苷类，但必须同时进行血药浓度监测。氟喹诺酮类药物应避免用于小儿，但如病原菌为铜绿假单胞菌等假单胞菌属，且为反复发作的尿路感染者，细菌又对其他抗菌药物呈多重耐药时，也可在权衡利弊后选用氟喹诺酮类。 3、无症状菌尿症 常在尿路感染患儿随访作尿培养时发现，也可发生在用药过程中。菌尿症有自限性，但在有膀胱输尿管返流的患儿菌尿很少自然消失。有作者对 800名健康女婴出生后随访至 5岁，发现其中 25名有菌尿症， 9名反复菌尿出现者中 3名有膀胱输尿管返流，并有肾组织疤痕形成。因此，目前大多认为，对无症状的小儿菌尿症者，尤其是存在膀胱输尿管返流者，应予以抗菌药物治疗，并应随访尿培养和观察肾脏生长发育情况，对存在膀胱输尿管返流者可采用保守疗法，如反复排空残余尿，必要时予以外科手术纠正。 急性单纯性尿路感染的疗程为 35d，急性肾盂肾炎的疗程为 1014d。疗程结束后预防应用 SMZ/TMP510/12mg/kg.d、呋喃妥因 12mg/kg.d、甲氧苄啶 12mg/kg.d，均每日 1次。小于 6个月的小婴儿禁用呋喃妥因，替换药品为头孢氨苄 10mg/kg.d。确诊为尿路感染的患儿应予以抗菌药物预防直至影像学检查除外尿路解剖学异常。 抗菌药物治疗 2日效果不佳者需再次进行细菌培养以除外耐药菌感染，同时需作超声波、静脉肾盂造影以发现有无尿路解剖学异常。治疗反应良好的患者在细菌清除和尿路刺激症消失后应立即进行超声波及静脉肾盂造影检查。