射精障碍 早泄 不射精 遗精 逆行射精.docx

射精障碍 早泄 不射精 遗精 逆行射精射精障碍 第一节 早 泄 早泄是常见的男性性功能障碍。至今对早泄尚无一个确切的定义。健康的男性壮年，一般在性交26分钟左右射精，有时甚至更短。Masters和Johnson指出，对射精并非特别快者，早泄系指性交时男方不能控制足够长的时间后肘精，致使性功能正常的女性至少在50%的性交中得不到满足。也有些医生把阴茎在阴道内抽动不足15次即射精称之为早泄。严格地讲，早泄是指在阴茎置入阴道之前或刚置入阴道尚未做骨盆运动时即出现射精现象。因此，无沦在发生射精前，阴茎在阴道内留置多长时间，只要不影响夫妻双方对性快感的体验，就不能称为早泄。早泄分为境遇性早泄(与性伴有关)和真性早泄两类，境遇性早泄者如更换性伴可获得改善，而真性早泄(又称完全性早泄)对药物治疗可能反应较佳。 病因病理 早泄的病因多为功能性，以往的性交经历、心理因素和习惯有一定的影响。 1.脊髓射精中枢过度兴奋及阴茎头过敏 常见于新婚蜜月;长期禁欲后首次性交;性生活不满意而产生的焦虑;阴道痉挛;女方厌恶性交对男方的影响。 2 精阜炎 前列腺精囊炎的分泌物流入后尿道引起的精阜炎。但尚有争论，有人调查大量病人，认为前列腺炎与早泄无关： 诊断 1 典型症状 表现为射精过早，即勃起的阴茎尚未进入阴道，或刚刚进入阴道即引起射精，影响性快感。常无其它明显症状或伴见神经衰弱、头晕、健忘、乏力等。 2.重要体征 常无明显体征，临床多以患者主诉为诊断依据。 鉴别诊断 遗精：遗精是在未发生性活动时出现精液自行排出，可分为有梦遗精和无梦遗精等情况;而早泄是以性活动中射精过早为特征。 治疗 治疗目的是应用各种方法延长患者发动射精的时间，推迟情欲高潮，重新建立理想的射精反射过程，使女方能享受性交的愉快，进而达到感情和谐。治疗方法包括心理、行为和药物治疗等方面。 1.西医治疗 (1)心理治疗：早泄主要是一种精神心理方面的疾病，应告诉病人及其配偶快速射精是很普遍的一个问题，与缺乏性知识相性行为技巧有一定关系，而重建射精的正常条件反射并不困难。如果双方密切配合，消除焦虑心理。及时解决治疗中的阻抗，则有可能只需较短时间。也可达到双方愉悦的效果。 (2)性行为疗法：主要是通过性知识教育和性感集中训练，使病人与配偶接触时彻底放松，夫妻之间建立一种新的性感受方式，而不是单纯的性交。具体方法有： 改变性交体位：如女上位或女方仰卧于床上，男方站立床边，减少皮肤接触面积，可使射精时间延长。 Semans技术训练(即停顿与开始疗法)：让妻子刺激阴茎头至有射精感时，停止刺激，待其射精感消失，如此反复，直至适应此种刺激以延缓射精。 Masters及Johnson手控阴茎法：让妻子刺激阴茎直至有射精感时，用手控制阴茎根部或用手指压挤阴茎头冠状沟背腹侧，使射精感消失，如此反复刺激，待能适应此种刺激以延缓射精时，再逐渐开始性交：多数人经过2周训练后可明显改善射精控制能力，如果坚持训练3-6个月，可获得持久稳定的疗效。据报道95%的病例可获得成功。 (3)药物治疗 减低阴茎头敏感性：用3%苯佐卡因软膏或2%利多卡因，于性交前5分钟涂于阴茎头，以降低阴茎头的敏感性，延长性欲高潮l2分钟，个别可达1030分钟。 a-受体阻滞剂;如酚苄明1030mg/d，减低交感神经兴奋性。口服苯丙胺10一20mg/d，可降低交感神经的兴奋性，使精液不能泄入后尿道，延长射精时间。 镇静剂：可于性交前口服镇静剂(如安定、鲁米那、非那根等)以提高射精中枢的阈值.达到延迟射精的效果。 治疗慢性前列腺炎、精囊炎及精阜炎。 阳茎海绵体注射婴粟碱30mg.部分病人早泄的结果是阳痿，通过阴茎注射血管活性药物，可保证阴茎有足够的硬度及勃起时间，对早泄可收到良好效果。 (4)局部治疗：可使用避孕套，以减少阴茎与阴道壁之间的摩擦;在性交前阴茎头涂抹麻醉剂如利多卡因或地卡因胶糊、可降低阴茎头的敏感性，延迟射精时间。 2 中医治疗 根据临床辨证用药，如肝经湿热证可选龙胆泻肝场加减;阴虚阳亢证可选知柏地黄汤加减;肾气不固证可选金匮肾气汤加减;心脾两虚证可选用归脾汤辨证施治。 (1)肝经湿热证：临床表现为性欲亢进，射精过早，头晕目眩、口苦咽干，心烦，小便黄赤，或淋浊、阴痒，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数。治宜清泻肝经湿热。方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g，黄芩10g，枸杞子10个g，泽泻10g，木通6g，车前子15g(包煎).当归10g，生地l0g，柴胡10g， 甘草6g。水煎服，每日1剂。 注意：使用本方，应见效即止，不可过量。 2)阴虚阳亢证：临床多表现为虚烦不寐，阳事易举，早泄滑精，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，舌红苔少，脉细数。治宜滋阴潜刚。方用知伯地黄丸加减;生地黄15g，山萸肉10g，山药10g，知母10g，黄柏10g，泽泻l 0g.丹皮10g，金樱子10g，沙苑蒺藜10g，龙骨20g(先煎)，牡蛎20g(先煎)，水煎服，每日一剂。 注意：服本方时，忌食辛辣食品。 (3)肾气不固证：临床表现为性欲减退、早泄遗精，腰膝酸软，夜尿多，舌淡苔白，脉沉弱。治宜益肾固精。方用金匮肾气丸加减：附子6g，桂枝6g，生地黄15g，山萸肉10g，山药10g，当归10g，五味子10g，金樱子16g，桑螵蛸10g。水煎服，每日1剂。 (4)心脾虚损证：临床表现为早泄，并见肢体倦怠，面色不华，形体消瘦，心悸短气，健忘多梦，或自汗纳呆便干，舌淡苔白，脉细：冶宜补益心脾。方用人参归脾汤加减：人参10g，白术10g，黄芪15g，当妇10g，茯神10g，远志10g，枣仁10g，龙眼肉15g，木香6g，五味子15g，金樱子10g，潼蒺藜l0g、甘草10g 。水煎服，每日1剂。 第二节 不射精 不射精是指性交时阴茎能够坚硬地插入阴道.但一般达不到性高潮且不能射精。常因大脑皮质对射精中枢的抑制加强或脊髓中枢功能衰竭所致。此外，长期使用催欲药或性交未达射精阶段就中断性交，以及经常手淫都可引起脊髓中枢负担过重，造成不射精。 个射精分为心理性不射精和器质性不射精两类。心理性不射精是指在手淫或睡梦中可射精，但性交时却不能射精。器质性不射精是指患有器质性疾患造成的不射精，在任何情况下都不能射精 病因病理 不射精的病因有器质性因素和功能性因素两种。 1.器质性因素 包括以下几个方面： (1)神经性病变：如糖尿病性周围神经病变.多发性硬化症等可引起不射精。 (2)手术后：如腰交感神经节切除术，主骼动脉手术、前列腺切除术后.或腹会阴直肠癌根治术后。 (3)损伤后：脊髓损伤、骨盆骨折及尿道损伤后。 (4)附属性腺的障碍：原发性或继发性睾丸发育不全，精囊或前列腺缺如、包茎等。 (5)药物影响：如精神性药物(甲硫哒嗪，氯丙嗪)，抗高血压(胍乙啶、a甲基多巴)，镇静药(巴比妥类)，抗战激素类以及a肾上腺素能阻滞剂等都可造成不射精。 (6)毒物影响：慢性酒精中毒、可卡因慢性中毒、尼古丁中毒、吗啡成瘾等也都会抑制射精。 2.功能性因素 包括原发性与继发性二种。 (1)原发性功能性不射精症：是指在清醒状态下从未有过射精，其原因是： 性无知：不懂正确的性交姿势，或动作幅度过小，未能达到足够的性兴奋。 性偏见：缺乏对性生活的正确理解.或视为不洁，或视为例行公事等，也是不射精的原因之。 性干扰：缺乏良好的性交心理与性交环境，也能导致不射精。例如性恐惧、性抑制，性的不协调等。 (2)继发性功能性不射精症：是指原来有过射精，后来因为其他原因的影响发生了不射精。例如有因受妻子的指责而不射精;手淫能射精，阴道内不射精;选择性不射精;以及性交过繁、劳累、酗酒、忧郁和其他精神因素出现继发性偶然不射精。 诊断 1.典型症状与重要体征 阴茎能够勃起和纳入阴道。但性交过程中不出现性高潮和性快感，也无射精感觉，尿道外口始终无精液排出。 2.辅助检查 (1)性交后尿液检查：寻找尿液中是否混有精子，以与逆行射精相鉴别。 (2)输精管造影：对确定输精管机械性梗阻或输精管先天性畸形有重要意义： (3)CT检查：对怀疑有颅脑内病变引起的不射精症，应做头颅CT检查;对怀疑有胸推、腰椎或服骶椎病变的患者，应行椎管造影术或CT扫描。 鉴别诊断 1.与逆行射精相鉴别 逆行射精是指达到性高潮时出现射精，但精液逆流入膀胱而尿道外口无精液射出。性高潮后检查尿液可发现精子和果核。以此与不射精鉴别。 2 与无精子症鉴别 无精子症患者同样有性高潮和射精感，但尿道外口无精液射出或流出，而后的尿液检查也未发现精子和果糖。 治疗 1 西医治疗 (1)继发性不射精症：可用心理分析和性感集中训练方法治疗。 (2)射精管的急件炎症：应用抗生素治疗。 (3)精道梗阻性疾病：应手术治疗或经闪窥镜行扩张术。 (4)脊髓病变者：可应用电振动和电刺激射精法治疗。 (5)药物治疗：应用左旋多巴，每次0.25g，每日3次，有一定效果。 2 中医治疗 (1)阴虚火旺证：主症为性欲亢进，阳强不射精，心烦少眠，性情急躁，面色潮红，梦遗失精，舌红，脉弦细数。治宜滋阴壮水，交通心肾。方用知柏地黄九加减：生地黄10g，山萸肉10g，山药10g，泽泻10g，茯苓10g，丹皮10g，知母10g，黄柏10g，柴胡10g，黄芩8g，菟丝子10g、枸杞子10g.水煎服，每日l剂。 (2)肝郁化火证：主症为性欲亢进，交不射精，性情急躁。失眠多梦，腰膝酸软，舌口生疮，舌质红，苔黄，脉弦细数。治宜疏泻肝火，清心润燥。方用龙胆泻肝汤加减：柴胡10g，龙胆草12g，黄芩10g，栀子10g，生地10g，菖蒲10g，甘草6g，木通6g，竹叶10g。水煎服，每日一剂。 (3)肾阳不足症：主症为性欲减迟，阴茎勃起正常，交不射精，昏眩疲乏，精神萎靡，面色无华，腰酸膝冷，舌质淡，苔白，脉沉细弱。治宜温肾壮阳。方用金匿肾气丸加减：附子6g，桂枝l0g，熟地10g，山药10g，山萸肉10g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓10g，仙灵脾10g，肉从蓉10g，仙茅10g，巴戟天10g。水煎服，每日l剂。 (4)心脾两虚证：主症为阴茎能勃起，交而不射精，伴心悸失眠多梦，饮食少，腰酸，舌淡，苔薄白，脉细弱。治宜健脾益气，养心安神。方用归脾场加减：党参10g，黄芪10g，白术10g，甘草10g，当归10g，远志10g，龙眼肉12g，酸枣仁10g，木香6g，生姜3片，大枣5枚。水煎服，每日l剂。 (5)精道瘀滞证：主症为明茎勃起正常，交不射精.伴阴部胀病，胸闷不舒，性情急躁，易怒，舌紫暗，脉沉弱。冶宜活血化瘀。方用血府逐瘀汤加减：桃仁12g，红花9g，当归9g，川芎6g，生地9g，赤芍6g，川牛膝10g，柴胡3g，甘草6g，桔梗6g。水煎服，每日l剂。 第三节 逆行射精 逆行射精是指性交达到性高潮时出现射精，但精液逆流入膀胱而尿道外口无精液射出。性高潮后检查尿液可发现精子和果糖。 诊断 1.典型症状与重要体征 在性高潮时有射精感，但尿道外口无精液排出。 2 辅助检查 (1)尿液检查：性高潮后检查尿液可发现精于印果糖，神经病变可引起逆行射精，应对其尿液标本检查23次，检查前必须禁欲一段时间。 (2)排泄性膀恍尿道造影：先灭性膀胱颈增宽或青春期前有膀胱颈手术史者易发生逆行射精。本检查可诊断尿道外括约肌痉挛、尿道成形术后的尿道狭窄与扩张。只有当膀胱颈明显扩张时，造影才能显示膀胱经增宽，而膀胱镜检查时对轻度膀胱颈功能不全难以做出诊断。 (3)尿流动力学检查和球海绵体肌反射潜伏时间测定：对判断神经原性因素有益。 鉴别诊断 不射精：不射精是指性交时阴茎能够坚硬地插入阴道，但达不到性高潮，不能射精。逆行射精是指性交达到性高潮时患者有射精感。二者均无精液自尿道外口排出.但逆行射精者性高潮后检查尿液可发现精子和果糖。 治疗 逆行射精的治疗方法有药物治疗和手术治疗。 (1)药物治疗：仅适用于膀胱颈组织大部分完整且活动功能良好者。对膀恍颈先天性扩张或已切除者无效。故药物疗法最适宜于自主神经病变的治疗，其常见的病因为糖尿病。此外.外科手术所致的交感神经损伤而精囊功能相对正常者也适宜于药物治疗。 常用药物：马来酸溴非尼腊明 8mg，口服，每日2次;丙咪嗪25mg，口服，每日3次;麻黄素(适用于神经病变引起之逆行射精)。 (2)手术治疗：对因膀胱颈过宽或膀肮颈YV成形术后引起的逆行射精，可行膀胱颈重建术。 第四节 遗 精 遗精是指在无性交活动的状态下发生的射精现象。在未婚健康的青壮年男性中约80%的人都有遗精现象。当有规律的性生活建立之后，如再出现频繁的遗精或仅有性欲意念时即出现遗精则为病态。习惯上将做梦时发生的遗精叫做“梦遗”;将清醒时发生的遗精称为“滑泄”。 病因病理 属于病理状态的遗精，通常有三方面原因： (1)可能是缺乏正确的性知识.思想过分地集中在性的问题上，使大脑皮质始终存在一个兴奋灶，即易随时诱发遗精。 (2)可能是外生殖器或下尿路疾病引起，如包茎、包皮过长、尿道炎、前列腺炎等。 (3)是身体虚弱的表现，常伴见全身症状，如头晕、精神萎靡、失眠多梦、腰腿酸软等。 现代医学对本病的认识限于以上几点，而中医学在病因病机方面的认识却较为丰富，明代医著景岳全书·遗精指出：“因梦而出精者，谓之梦遗;不因梦而精自出者，谓之精滑情动者当清其心，精动者当固其肾，滑精者无非肾气不守而然。”指出遗精与心肾有关。概括起来有以下几个方面： (1)心肾不交：心阳下降于肾，以温肾水;肾阴上济于心，以养心火.心肾相交，则水火既济。若情志失调，思欲过度，则心阳独亢，心火动越，不能下交于肾，水不济火，扰动精室，发为梦遗。久则肾阴被耗，肾虚不藏，发为滑精。 (2)湿热下住：过食辛辣肥甘，损伤脾胃，运化失职，内蕴湿热，下注并扰动精室、发为遗精。若久遗不止，则可转为肾虚不藏之证。 (3)心脾两虚：思虑过度，劳伤心脾，明消中气，暗耗心血。中气下陷则气不摄精;心气心血不足，则神浮不摄.合而导致遗精滑泄。 (4)肾虚不固：梦遗日久、房事过度、先天不足等导致肾精耗伤，阴虚火动，精关不固，发为遗精滑泄;阴损及阳、命门火衰，精关不因，则滑泄不止。 诊断 典型症状与重要体征：应区分生理性或病理性遗精。青壮年男性每月发生12次甚至34次遗精均属正常情况。未婚成年男子遗精次数频繁，每周2次以上，或在正常性生活情况下，经常遗精，甚至当有性方面的视觉、触觉、听觉、语言刺激、回忆有关性行为时，即产生阴茎勃起和射精者，属于病理状态。病态遗精者多伴有神经衰弱、头晕目眩、健忘或乏力等症状o 鉴别诊断 1.尿道分泌物 是在性交中，射精之前，尿道溢出的少量粘液样物。有人自述见闻色情感触时，尿道口有粘被溢出，均是性兴奋时的尿道分泌物，并非遗精。 2 前列腺液溢漏 即慢性前列腺炎溢漏类型。表现为排尿时或大便时，尿道口有白色粘性分泌物溢出，与性兴奋无关。直肠指检显示前列腺大而软，触之敏感，前列腺液常规正常，培养阴性。可能与前列腺功能紊乱有关，而非性兴奋下的遗精。 治疗 1 西医治疗 对遗精发生频繁并伴有神经衰弱者，应给予必要的镇静药物。有的患者可针对病因进行心理治疗。适当应用镇静剂或在阴茎龟头涂些地卡因、可卡因等表面麻醉剂，以降低敏感性。 2.中医治疗 治疗的总原则是：“治遗精法，凡心火甚者，当清心降火;相火盛者，当壮水滋阴;气陷者，当升举;滑泄者，当固涩;湿热相乘者.当分利;虚寒冷利者，当温补下元;元阳不足.精气两虞者，当专培根本。” (1)心肾不交证：主症为虚烦不寐，梦中遗精、头晕目眩，神疲体倦.心悸健忘，口干咽干，小便短赤，舌红脉细数。治宜清心泻火，养阴安神。方用黄连阿胶汤加减：黄连6g，阿胶(烊化)、黄柏、赤白芍、当归各10g，生地、元参、麦冬各15g，菖蒲6g，远志10g，枣仁15g，莲子10g。水煎服，每日一剂。 加减：若恐滋腻碍胃、苦寒伤胃，可酌加陈皮、砂仁、萎枣等。 (2)湿热下注证：主症为小便赤涩而热，滴沥不爽、梦遗失精，或见精浊，甚而血精。口苦口渴，心烦少寐，失眠多梦，脘闷呕恶。大便搪臭，后重不爽，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，分清泄浊。方用程氏萆薢分清饮加减：苍白木、黄柏、萆薢、车前子(包煎)各10g，茯苓10g，泽泻10g，木通6g，薏仁15g，菖蒲6g，远志、胆星各l0g。水煎服.每日1剂。 加减：若湿热较重，可加龙胆草、桅子、苦参、赤芍等;小便赤涩而热，加瞿麦、滑石、生草等;大便溏臭不爽，加木香、黄芩、黄连等;血精加知柏、大小蓟等。 (3)心脾两虚证：主症为心悸怔仲，失眠健忘，面色萎黄，四肢困倦，食少便溏，劳则遗镜，舌淡苔薄，脉细弱。治宜补益心脾，益气养血。方用归脾汤加减：党参15g，白术、茯苓各10g、黄芪15g，当归、阿胶(烊化)、远志各10g，枣仁、陈皮各10g，升麻6g，煅龙牡(先煎)各30g，炙甘草、五倍子各10g，水煎服，每日1剂。 加减：食少便清，加山药、砂仁等;心悸怔忡、加柏子仁、龙眼肉、五味子等。 (4)阴虚火旺证：主症为梦遗频作，甚至滑精，腰膝酸软、眩晕耳呜，失眠健忘，心烦口干，发落齿摇，低热盗汗，颧红消瘦，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴降火，益精固摄。方用知柏地黄丸加减：盐知柏各l0g，熟地15g，山萸肉、山药、枸杞子、菟丝子，怀牛膝、杜仲、芡实、金樱子、五味子、元参各10g，水煎服，每日一剂。 加减：若精伤较重，可加龟板胶、鹿角胶、紫河车等血肉有情之品;午后潮热，加地骨皮;少寐加枣仁、远志;盗汗加煅牡蛎。 (5)肾阳衰微证：主症为久遗不止，甚至滑精，腰膝酸软，形寒肢冷，阳痿早泄，夜尿频数，滴沥不尽，或尿少浮肿，神疲欲寐，面色晃白，舌淡嫩苔白滑，脉沉细无力。治以益精温阳、固摄止遗。方用右归丸合金铰固精丸加减：熟地15g，山萸肉、山药、当归、枸杞子、菟丝子、杜仲、鹿角胶(烊化)各10g，肉桂、制附片各6g、芡实10g，假龙牡(先煎)各30g。水煎服.每日一剂。 加减：若滑泄不止，加金樱子、莲须、沙苑子等;夜尿频数，加桑螵峭等;尿少浮肿，加泽泻、白术、茯苓、车前子等; 腰膝酸痛.加桑寄生、川断等。 (6)针灸疗法;选用心俞、肾俞、神门、百会、气海、关元、曲骨、三阴交等穴，每次选用23穴，隔天1次，10次为1个疗程。 预防与保健 1 调摄心神 注意精神调养，排除杂念，清心寡欲，避免过度的脑力紧张，多参加有益的文体活动，以分散集中于性问题上的注意力。 2 注意生活起居 节制性欲，戒除手淫;睡前温水洗脚，养成侧卧的习惯，被褥不宜过厚，脚部不宜盖得太暖，不穿紧身裤。 3.注意饮食调理 忌食肥甘厚味及辛辣刺激性食品，如姻、酒、咖啡等。(孔令青科常见病的诊断与治疗 中医孕育网 整理) 男