上海政法学院家庭经济困难学生认定申请表.doc

上海政法学院家庭经济困难学生认定申请表学院：_专业：_班级：_学号：_学生基本情况姓 名性 别联系电话民族籍 贯政治面貌身份证号家庭住址 入学前户口1.城镇 2.农村家庭联系电话（区号）家庭邮编学费标准元/年住宿费标准元/年申请勤工俭学是 否申请国家助学贷款是 否家庭经济困难情况调查家庭类型1.健全 2.孤儿 3.单亲 4.离异 注：1.孤儿申请时请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2.单亲指一方去世；3.离异家庭申请时请提供抚养情况说明。家庭人口（仅指父母、直系兄弟姐妹）姓 名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况家庭经济收 入家庭人口共_人，全家年收入_元，人均月收入_元（家庭人口数需含学生本人，全家年收入为以上个人年收入总和，人均月收入=全家年收入/总人口/12）家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ 是 否（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）导致家庭经济困难的原因（可多选）1.学生本人孤儿（申请时请提供当地政府证明）2.学生本人残疾（申请时请提供当地政府证明）3.父母一方身体残疾全部或部分丧失劳动力（申请时请提供当地政府证明）4.父母离异或本人生活在单亲家庭（申请时请提供当地政府证明）5.父母失业或都在家务农，并且无其他经济来源（申请时请提供当地政府证明）6.父母年迈、部分丧失劳动能力、有致使无法劳动的疾病（申请时请提供当地政府证明）7. 家庭属于低保、军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）8.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）9.家庭共有 名子女在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明）10. 家庭有无经济来源的 位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供情况说明）11.近两年内家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）12. 近两年内，由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的（申请时请提供情况说明）13. 由于其他特殊情况造成家庭经济困难的。请注明： 影响家庭经济状况有关信息1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约_元3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：_4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_ 5.家庭购买商业保险情况：_本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生(签名) 年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人(签名) 年 月 日学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人： 联系电话：联系地址（邮编）：公章 年 月 日家庭经济困难认定民主评议推荐档次A家庭经济特别困难 陈述理由年级（或专业）评议小组组长签字： _年_月_日B家庭经济困难 C家庭经济不困难 认定意见学院意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为：_。学院工作组组长签字： 年_月_日 (加盖部门公章)学校意见 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为：_。学校学生资助管理机构负责人签字： 年_月_日 (加盖部门公章)填表须知：1.此表须用黑色水笔认真填写，字迹清晰，不得涂改，涂改作废；各栏必须如实填写，不得漏填； 2.此表须经由家庭所在地居委会（或村委会）以及家庭所在地街道乡镇的社会救助所（或乡镇民政部门）盖章、经办人签字；未盖章、经办人未签字的视为无效；表中所填联系电话必须确保联系畅通。上海政法学院家庭经济困难学生认定申请表填表说明1. 请如实填写表格内的所有信息；表内注明需要提供相关证明或说明情况的，请务必提交由相应机构认证的证明或情况；2. 家庭人口仅指：父母、直系兄弟姐妹；3. 填选导致家庭经济困难的原因时，务必提供相关证明和说明；4. 申请表必须由家庭所在地居委会（或村委会）以及街道乡镇的社会救助所（或乡镇民政部门）盖章，才有效；5. 家庭经济困难认定标准：（1）家庭经济特别困难：城镇户口：每人每月收入小于等于640元；农村户口：每人每月收入小于等于500元； （2）家庭经济困难：城镇户口：每人每月收入小于等于960元；农村户口：每人每月收入小于等于750元。