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西医儿科学第二单元 新生儿疾病第一节 新生儿黄疸 生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别：从黄疸出现时间、持续时间、程度轻重、血清胆红素的性质、进展速度、伴随病证、预后及治疗方面予以鉴别。1. 生理性黄疸 50%90%的新生儿出生后23天出现，其特点是: 黄疸出现时间较晚、持续时间较短、程度较轻、以未结合胆红素为主、均无伴随病证、预后良好，一般不需特殊治疗。 2. 病理性黄疸又叫高胆红素血症出现时间较早或太晚，即出生24小时或36小时即见，或出生后1周或数周出现。 其特点与生理性黄疸正好相反，且多需采用中西医结合治疗。 【复习自测】1、以下哪项不是病理性黄疸的特点 A.出生后24小时内出现 B.黄疸退而复现 C.足月儿黄疸持续超过2周 D.早产儿黄疸持续超过4周 E.结合胆红素不超过26molL （>34molL）本题正确答案：E 解析：病理性黄疸结合血红素升高。掌握生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别。1、总胆红素、直接胆红素增高：肝内及肝外阻塞性黄疸，胰头癌，毛细胆管型肝炎及其他胆汁瘀滞综合征等。2、总胆红素、间接胆红素增高：溶血性贫血，血型不合输血，恶性疾病，新生儿黄疸等。3、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素都增高：急性黄疸型肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬变，中毒性肝炎等。2、患儿，女，24天，因皮肤黄染就诊，患儿系第一胎足月顺产母乳喂养生后第2天出现皮肤黄染，黄疸至今未退。大便正常。体检：KT：36，一般状态尚可，皮肤黄疸，前囟平坦，心肺正常，脐部正常。神经系统无阳性体征。最可能的诊断为 A.新生儿败血症 B.新生儿脐炎 C.新生儿生理性黄疸 D.新生儿病理性黄疸 E.新生儿颅内出血 本题正确答案：D解析：由黄疸持续时间较长可以判断。第二节 新生儿寒冷损伤综合征一、新生儿寒冷损伤综合征的西医病因病机 （1）寒冷和保温不当：新生儿尤其是早产儿的生理特点是： 体温调节中枢发育不成熟; 皮肤表面相对较大，皮下脂肪少，血管丰富，易于失热; 能量贮备少，产热不足; 新生儿皮下的白色脂肪中，饱和脂肪酸较多，且熔点高，当体温降低时，则皮脂易发生硬化。这些特点是发生低体温和皮肤肿硬的重要原因。 （2）某些疾病如严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物质消耗增加，能量摄入不足，再加上缺氧使能源物质的氧化发生障碍，故产热能力明显不足。 （3）多器官损害:低体温和皮肤硬肿，可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管壁通透性增加，出现水肿。二、新生儿寒冷损伤综合征的西医治疗原则 治疗原则: 及时复温，提供热量和液体，去除病因，早期纠正脏器功能紊乱。 第三单元 呼吸系统疾病第一节 急性上呼吸道感染小儿上呼吸道感染的主要病原及临床表现 1. 主要病原：上呼吸道感染的病原体90%以上为病毒。2. 临床表现（1）一般类型：轻症以鼻咽部症状为主，流涕、鼻塞、喷嚏、咳嗽、流泪、声嘶、咽部不适或咽痛。 （2）特殊类型： 疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒。咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上有24mm大小的疱疹和/或小溃疡，病程l周左右。 咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7、11型，病程1-2周。以发热、咽炎、结膜炎为特征。多呈高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧结膜炎。 【复习自测】1、小儿上呼吸道感染的主要病因是：A.病毒B.葡萄球菌C.钩端螺旋菌D.流感杆菌E.立克次体正确答案：A解析：小儿上呼吸道感染的病原体90%为病毒。2、小儿上呼吸道感染的临床表现，下列错误的是：A发热，恶寒B鼻塞，流涕C喷嚏D双肺可闻及中细湿啰音E咳嗽正确答案：D解析：小儿上呼吸道感染症状以鼻咽部为主，一般不出现肺及支气管症状。第三节 肺炎一 肺炎的西医病因 常见病原体为病毒和细菌，多由呼吸道，亦可由血行入肺。肺脏病变以充血水肿、炎性浸润为主，肺泡腔内充满炎性渗出物。 二、肺炎的分类方法 ：从病理形态、病因、病程及病情方面分类。1. 按病理形态：分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、毛细支气管肺炎。 2. 按病因：分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、霉菌性肺炎、支原体肺炎、原虫性肺炎、过敏性肺炎、吸入性肺炎。 3. 按病程：可分为急性肺炎( 1个月内)、迁延性肺炎(1 - 3月)、慢性肺炎(3个月以上)。 4. 按病情：分为轻症、重症。轻症一般只有呼吸系统症状。重症除呼吸系统受累严重外，尚有其他系统受累，或有先天性心脏病、严重佝偻病及新生儿肺炎。 三、支气管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎、支原体肺炎的临床特点 1. 支气管肺炎 为小儿时期最常见的肺炎，发病急，多有上呼吸道炎症状。一般有发热、咳嗽、呼吸困难，重者可出现三凹征。背部脊柱两侧可听到中小水泡音及捻发音。2. 腺病毒肺炎 为腺病毒引起。多见于6个月至2岁小儿，小于6个月者较少。起病急骤，开始一二日体温突然高达39 以上，呈稽留热或弛张热，咳嗽较剧，频咳或阵咳。3-5日后，可出现喘憋、呼吸困难、紫绀等，伴嗜睡，精神萎靡，重者抽搐、昏迷。重症可出现胸膜反应，胸腔积液，易发生病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。 3. 合胞病毒肺炎 多见于2岁以内，尤以2-6月婴儿多见，男多于女，以高热、咳嗽、喘憋为主要症状。中、重症患儿有喘憋、呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀。肺基底部可听到细湿啰音，严重患儿可发生心力衰竭、呼吸衰竭。 4. 支原体肺炎 学龄儿童患者较多，近年来婴幼儿感染者渐多，可致散发流行。潜伏期23周，亚急性起病。多为高热，热型不定，热程1-2周。咳嗽多较重，初为干咳，后转为顽固性剧咳或似百日咳样阵咳，部分病例可有全身多系统临床表现。体征与剧烈咳嗽、发热等临床表现不一致，为本病的重要特点之一。白细胞计数可正常或稍升高，中性粒细胞增多，部分病例可见嗜酸性粒细胞增加。 四、肺炎心衰的诊断标准：心、肝、肺、肾病症。 心率突然加快、呼吸突然加快、烦躁不安，明显发绀，面色苍灰、肝脏迅速增大、 心音低饨，或有奔马律，颈静脉怒张、尿少或无尿。五、病原治疗的抗生素药物选择 抗生素的主要使用原则: 选用敏感药物、早期治疗、 联合用药、 了解儿科呼吸道抗生素的药物动力学、足量足疗程（用药时间应持续至体温正常后5-7日，临床症状、体征基本消失后3天；葡萄球菌肺炎于体温正常后继续用药2周，总疗程需6周以上）。六、肺炎心衰的西医处理 心力衰竭的治疗：除休息、输氧外，治疗原则是增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量;减少水钠潴留及减轻心脏负荷，包括使用洋地黄制剂及血管扩张剂。常用洋地黄药物制剂用法：西地兰，作用快速，适用于急性心衰。饱和量， 2岁以内 0.03 -0.04mg/kg， 2岁以上0.02-0. 03mg/kg，首次用总量的1/2，加入10%25%葡萄糖液1020mL内缓慢静脉注射，余量分2次，每隔46小时1次，于812小时内达到洋地黄化。 【复习自测】1、小儿肺炎按病因分类，下列错误的是：A. 细菌性肺炎B. 病毒性肺炎 C. 大叶性肺炎D. 霉菌性肺炎E. 过敏性肺炎正确答案：C解析：大叶性肺炎为按病理形态分类的。2、关于小儿肺炎合并心衰的诊断要点，错误的是：A 心率突然超过180次/分B 呼吸突然加快，超过60次/分C 脾脏迅速增大D 突然极度烦躁不安，发绀E 心音低钝静脉怒张正确答案：C解析：肺炎合并心衰一般累及心肝肾脏，不会出现脾脏病变。第四单元 循环系统疾病第一节 病毒性心肌炎一、病毒性心肌炎的西医病因：病毒侵犯心脏，引起局限性或弥漫性心肌炎。其中以柯萨奇B3病毒最常见。 二、病毒性心肌炎的临床表现：从病史、症状、查体方面论述。1. 病史：多数前期有呼吸系统感染或肠道感染病史2. 轻症：可有头晕、乏力、面色苍白、胸闷、心悸、食欲不振。3. 重症：发生心力衰竭时，可见肝大、浮肿、呼吸困难等；严重者常可突发心源性休克，短时间内造成死亡。 4. 查体：（1）第一心音低钝（2）心动过速或过缓（3）可有奔马律，心包摩擦音，心界扩大，（4）危重病例可有血压下降，两肺出现水泡音，肝脾肿大。 三、病毒性心肌炎的诊断标准1. 主要指标 （1） 急、慢性心力衰竭或心脑综合征。 （2） 奔马律或心包摩擦音。 （3） 心脏扩大。 （4） 心电图有明显心律失常和ST-T改变。 2. 次要指标 （1） 发病同时或1-3周前有上呼吸道感染、腹泻病史。 （2） 有乏力、苍白、多汗、心悸、胸闷、气短、心前区痛、手足凉等症状中至少两项，婴儿可有拒食、发缩、四肢凉，双眼凝视等。 （3） 心尖区第一心音低钝或安静时心动过速。 （4） 心电图有轻度异常。 （5） 病程早期血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶增高。 具有主要指标2项，或主要指标1项、次要指标2项者，临床可诊断为心肌炎。除外中毒性、风湿性心肌炎后，可诊断为病毒性心肌炎。 四、病毒性心肌炎的西医治疗 （1） 休息：急性期卧床至热退后3-4周。有心脏扩大者，休息不少于6个月。（2） 维生素C和能量合剂： 能改善心肌代谢，有利心肌功能恢复，每日1次或隔日1次。 （3） 激素：适用于重症病儿。可改善心肌功能，减轻心肌炎性反应。但病程早期及轻型病例多不主张应用。（4） 控制心衰：常用地高辛、西地兰，剂量用一般常用量的1/2-1/3即可。 【复习自测】1、病毒性心肌炎的诊断标准以下哪项不正确 A.急、慢性心力衰竭 B.心脏扩大 C.心电图示心律失常 D.发病13周前有病毒感染史 E.病程早期血清肌酸激酶同工酶下降 本题正确答案：E 解析：病程早期血清肌酸激酶同工酶增高2、8岁女孩，头晕、乏力、心悸、胸闷、食欲不振一周。患儿2周前曾患上呼吸道感染。体检：面色苍白，心脏听诊心尖区第一心音明显低钝。心电图示心律失常和明显STT改变。血清肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白增高。余未见异常。哪项诊断正确 A.风湿性心脏病 B.先天性心脏病 C.病毒性心肌炎 D.室间隔缺损 E.房间隔缺损 本题正确答案：C 解析：根据症状、心电图、生化指标可诊断。3、治疗小儿病毒性心肌炎，首先要改善心肌代谢，主张大剂量使用 A.维生素A B.维生素B C.维生素C D.维生素D E.维生素E 本题正确答案：C 解析：同时应用能量合剂以改善心肌代谢4、下列哪种检查手段在诊断病毒性心肌炎中最常作 A.螺旋CT B.心脏彩超 C.心电图 D.X线摄片 E.心脏同位素扫描 本题正确答案：C 解析：心电图有明显心律失常和ST-T改变第二节 充血性心力衰竭一、充血性心衰的西医病因 （1） 心力衰竭1岁以内发病率最高；（2） 病毒性或中毒性心肌炎、川崎病、心内膜弹力纤维增生症等亦为重要原因。儿童期以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰最为常见；（3） 营养不良、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏症、电解质紊乱和缺氧等均可引起心衰。二、充血性心力衰竭的临床表现（1）心衰早期多为心功能代偿期，可无临床症状。（2）年长儿心衰的症状与成人相似三、充血性心衰的诊断及鉴别诊断1. 诊断 心衰的临床诊断依据主要有以下前四项，尚可结合其他几项以及X线片和超声心动图等辅助检查作出诊断。 （1）安静时心率增快，婴儿>180次/分，幼儿>160次/分，不能用发热或缺氧解释者。 （2）呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上。 （3）肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横隔下移等原因解释者。 （4）心音明显低钝，或出现奔马律。 （5）突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病来解释。 （6）尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏症等原因造成的。 2. 鉴别诊断 年长儿童典型的心力衰竭表现与成人相似，一般诊断无困难。但临床上需与感染、中毒性心肌炎或心瓣膜病、心包炎、急性肾炎合并循环充血相鉴别。 四、充血性心衰的西医治疗：包括病因治疗、一般治疗以及洋地黄类药物、利尿剂、血管扩张剂的应用。第三节 先天性心脏病一、先心病的常见临床类型 临床上常根据心脏左、右两侧及大血管之间有无血液分流分为三大类: 1. 左向右分流型（潜伏紫绀型) 在左、右心之间或主动脉与肺动脉之间具有异常通路，平时主动脉压力高于肺动脉压力，血液从左向右分流而不出现紫绀。 2. 右向左分流型（紫绀型） 某些原因(如右心室流出道狭窄)致使右心压力增高并超过左心，使血流从右向左分流。或因大动脉起源异常使大量静脉血流入体循环，均可出现持续性紫绀。此型中法洛四联症和大动脉错位等常见。 3. 无分流型（无紫绀型） 即心脏左右两侧或动、静脉之间无异常通路和分流，故一般无青紫现象，只在心力衰竭时才发生青紫。如肺动脉瓣狭窄和主动脉缩窄等。第五单元 消化系统疾病第一节 鹅口疮鹅口疮的病因及临床特征：1. 病因：多为白色念珠菌感染所致，多见于营养不良、慢性腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿。新生儿可因奶头、乳具污染而传播，也可在出生时经产道感染。2. 临床特征：口腔粘膜上出现白色或灰白色乳凝块样白膜。【复习自测】1.、鹅口疮的主要临床特征是： A 口腔满布白屑B 咽部有白色假膜C口颊、舌边、齿龈等处发生溃疡D口唇两侧发生溃烂E以上都不是本题正确答案：A第二节 疱疹性口炎一、概念：以口腔内粘膜、舌、唇、齿龈、上腭等处发生溃疡为特征的一种小儿常见的口腔疾患。本病相当于西医学疱疹性口炎。二、疱疹性口炎的西医病因：感染单纯疱疹病毒所致。 【复习自测】 1鹅口疮的临床表现是：( A )2口疮（疱疹性口炎）的临床表现是：( E ) A咽喉部有白色假膜，不易拭去 B口腔、舌上满布白屑，拭去易生 C 喉核赤肿，有白色分泌物 D口腔内有如白雪，轻拭即去 E口颊、舌边、上腭等处发生溃烂第三节 小儿腹泻一、小儿腹泻的西医病因病机：可分感染因素与非感染因素。而感染因素又分消化道内和消化道外感染，非感染因素主要有内在因素和气候因素。二、小儿腹泻的临床表现 1. 轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染所致。一般仅有腹泻症状，一日数次或十余次。 2. 中等型腹泻 胃肠道症状较重，常伴轻至中度脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。3. 重型腹泻 腹泻频繁，常伴有呕吐，一日数次至数十次。伴有不同程度水、电解质紊乱症状，出现脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙和低镁血症等。4. 几种不同类型肠炎的特点 (1) 大肠杆菌肠炎:多发于夏秋季(5-8月)。可有发热，常先腹泻后出现呕吐。大便有粘液，腥臭，镜检有白细胞。 (2) 病毒性肠炎:多发生在9-11月。发病急，多有发热和上感症状，常先呕吐后腹泻。 (3) 金黄色葡萄球菌肠炎:常继发于肠道菌群失调之后。腹泻较频繁，中毒症状重。(4) 霉菌性肠炎:多发生在菌群失调之后，常伴有鹅口疮。 三、小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱及脱水分度 1. 体液的总量及分布 2. 电解质平衡紊乱 (1) 代谢性酸中毒:主要原因为吐泻丢失大量碱性物质，进食量少，热卡不足，脂肪分解增加，产生大量酮体，主要临床表现为精神不振，口唇樱红，呼吸深大等症状。 (2) 低钾血症:主要原因为吐泻导致大量御盐丢失；进食少，摄入钾不足等均可致体内缺钾。主要临床表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。 (3) 低钙和低镁血症：主要原因为进食少，吸收不良，从大使丢失钙、镁，可使体内钙镁减少、脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐愵和惊厥)；极少数久泻和营养不良 患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可能。 3. 脱水程度 轻度脱水失水量：体重5%以下(3050 mL/kg)。中度脱水失水量：体重的5%10% (50-100mL/kg)。重度脱水失水量：占体重的10%以上(100120 mL/kg)。四、小儿腹泻重度脱水伴休克的补液方法 用等渗含钠液20ml/kg，在30-60分钟内快速输入。纠正同时存在的酸中毒，纠正低钾血症并注意其他电解质(钙、镁等)的补充。（1）口服补液：适用于轻中度脱水，无呕吐或呕吐不剧烈者（2）静脉补液：适用于病情重的中度以上脱水或呕吐、腹泻或腹胀明显患儿。 定输液总量(定量) ：轻度脱水3050mL/kg;中度脱水50100mL/kg;重度脱水 100120 mL/kg。计算总量先给2/3，学龄前期及学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1/4 1/3。 定输液种类(定性) ：输液种类根据脱水性质决定。原则先盐后糖，即先补充电解质后补充糖液。通常低渗脱水应补给2/3张含钠液;；等渗脱水补给1/2张含钠液；高渗脱水补给1/3 -1/5张含钠液。【复习自测】1、婴幼儿腹泻重度脱水伴低血容量性休克，扩容时应首选 A.14张含钠液 B.13张含钠液 C.12张含钠液 D.23张含钠液 E.2：l等张含钠液 本题正确答案：E 解析：有明显血容量和灌注不足的患儿，应首先快速应用2：l等张含钠液2、重型腹泻致水电解质和酸碱平衡紊乱，下列错误的是：A脱水B呼吸性酸中毒C低钾血症D低钙血症E低镁血症正确答案：B解析：重型腹泻可致代谢性酸中毒，非呼吸性酸中毒。 第六单元 泌尿系统疾病第一节 急性肾小球肾炎一、急性肾小球肾炎的西医病因一般认为，本病是通过抗原抗体免疫复合物而致的肾小球毛细血管炎证病变。由溶血性链球菌感染引起。二、急性肾小球肾炎的西医发病机制 溶血性链球菌A的致肾炎菌株侵袭到机体后，链球菌抗原或变性的IgG与抗体结合后形 成免疫复合物(CIC)。沉着在肾小球基底膜，并激活补体，使肾小球基底膜及其邻近组织 产生一系列免疫损伤。三、急性肾小球肾炎的临床表现：1. 浮肿 为早期最常见的症状。自颜面、眼险开始，1-2日渐及全身。2. 血尿和少尿 几乎所有病例都有镜下血尿。 3. 高血压 病程早期约70%-80%患儿有高血压。 4. 急性期的主要并发症 （1）急性心力衰竭，约占10%;15%患儿产生严重的循环充血， （2）高血压脑病（3）急性肾功能衰竭，发生率约为0.7%，表现为少尿或无尿。 四、急性肾小球肾炎的诊断 诊断依据：（1）急性起病（2）13周前有链球菌感染史(上呼吸道或皮肤感染) （3）典型表现： 浮肿 高血压和血尿 尿常规有红细胞、细胞管型、不同程度蛋白尿 急性期总补体及C3 暂时性下降 急性上呼吸道感染者在急性期有ASO滴度增高。 五、急性肾小球肾炎与慢性肾炎急性发作、急进性肾炎、 病毒性肾炎的鉴别诊断。 1. 慢性肾炎急性发作 慢性肾炎一般病程较长，有贫血、高血压和肾功能不全持续存在。 2. 急进性肾炎 发病与一般肾炎相似，发病3个月内病情急剧恶化，血尿加重，血压 升高。 3. 病毒感染后肾炎 其特点为病毒呼吸道感染的极期突然发生肉眼血尿。 六、急性肾小球肾炎一般处理：主要为对症治疗及防止并发症。 1. 休息及饮食 2. 抗生素 有链球菌感染灶者，应用青霉素10-14夭。 3、利尿剂 水肿、尿少、高血压时，可口服双氢克尿噻，无效时用呋塞米。4、降压药 【复习自测】B型题：A.血尿，蛋白尿 B.蛋白尿，少尿，浮肿 C.血尿，少尿，蛋白尿，浮肿 D.血尿，少尿，浮肿，高血压 E.大量蛋白尿，低蛋白血症，明显浮肿 122急性肾炎的主要临床特征是： 本题正确答案：D 123肾病综合征的主要临床特征是： 本题正确答案：E 解析：急性肾炎特点为血尿，少尿，浮肿，高血压；肾病综合征特点为大量蛋白尿，低蛋白血症，明显浮肿。第二节 肾病综合征一、肾病综合征的主要临床特点、分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点 1. 临床四大特点：（1）大量蛋白尿（2）低白蛋白血症（3）高脂血症（4）水肿2. 肾病的分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点 肾病分为单纯性肾病和肾炎性肾病。 (1) 单纯性肾病 发病年龄较小，多在2-7岁 多高度浮肿，呈凹陷性(2) 肾炎性肾病 发病年龄较大，多在7岁以上 水肿不如单纯性肾病显著，病程多迁延反复 有血尿、反复出现高血压、持续性氮质血症、血总补体或C3反复降低四症中的一项或几项。 二、肾病综合征的并发症 1.感染2.低血容量和休克3.血液高凝状态和血栓形成 三、肾病综合征的肾上腺皮质激素治疗方案 肾上腺皮质激素对微小病变型有特效作用目前是治疗单纯性或微小病变型肾病的首选药物。 【复习自测】A型题：单纯性肾病的临床特征以下哪项不正确 A.大量蛋白尿 B.低白蛋白血症 C.高脂血症 D.水肿 E.高血压本题正确答案：E 解析：高血压是肾炎性肾病的特征。思考题：肾炎性肾病的临床特征是什么？第七单元 神经肌肉系统疾病第一节 化脓性脑膜炎一、化脓性脑膜炎的病因 小儿机体免疫功能弱、血脑屏障功能差，许多化脓菌都能引起脑膜炎，如金黄色葡萄球菌、B族溶血性链球菌、肺炎双球菌等。1. 在非流脑流行年，以肺炎球菌所致者最多。2. 新生儿以大肠杆菌、副大肠杆菌为主3. 婴幼儿以肺炎双球菌、流感嗜血杆菌多见4. 年长儿以金黄色葡萄球菌多见。 二、化脓性脑膜炎的临床表现 肺炎双球菌引起的脑膜炎发病率仅次于脑膜炎双球菌，其次为流感杆菌。 1. 相同症状：感染中毒证候、颅压增高、脑膜刺激征。病前可有上呼吸道或胃肠道感染，随即高热、头痛、呕吐。渗出物增多时出现颅内高压征。 2. 相异症状 (1) 因年龄而异： 新生儿期:感染中毒症状重而脑膜剌激症状轻。 2岁以内:症状趋于典型。 2岁以上:可自诉头痛、关节痛及肌肉酸痛，脑膜剌激征明显。 （2) 因病菌而异: 肺炎双球菌:多发于1岁以内，冬春多见 流感杆菌:多见于3个月至3岁 葡萄球菌:各年龄组均可发生，无明显季节性 大肠杆菌:多见于新生儿三、化脓性脑膜炎的常见并发症 1. 硬膜下积液2. 脑积水 3. 其他：如低钠血症和血浆低渗透压，产生水中毒。脑神经受损时，可有耳聋、失明、斜视、癫痫或脑瘫。四、化脓性脑膜炎的诊断依据 根据病史、典型临床表现及脑脊液改变，即可诊断。强调及早对发热和有神经系统症状 和体征的病儿进行脑脊液检查。化脓性脑膜炎脑脊液外观特点是：外观混浊，压力增高。五、化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎的鉴别诊断 1. 结核性脑膜炎 脑脊液蛋白含量增高，糖及氯化物含量减少，静置24小时可见薄膜，薄膜涂片可查到抗酸杆菌。 2. 病毒性脑膜炎 感染中毒症状不重，脑脊液外观清亮或微混，细胞数多在300x1091/L以下，淋巴细胞增多。六、化脓性脑膜炎的抗生素选择 1. 原则 早期、足量、联合用药。早用对病原菌敏感，又能透过血脑屏障的药物，在脑脊液中达到有效的血药浓度。 2. 病原未明者 选用青霉素加氯霉素，青霉素加氨节青霉素。青霉素不易透过血脑屏 障。目前多主张用第三代头子包菌素。 3. 病原已明者 应参照药敏试验结果选用相应的抗生素。 七、化脓性脑膜炎颅内压增高的处理1. 应用肾上腺皮质激素：静脉滴注地塞米松每日0.20.5mg/kg，可减轻脑水肿和脑膜粘连。2. 及时使用脱水剂减轻颅内高压。 3. 及时处理高热、惊厥，纠正呼吸、循环衰竭。 4. 治疗并发症。 【复习自测】9个月女孩，发热3天，喷射状呕吐l天，惊厥5次。体检：体温39，精神萎靡，前囟l.5cmxl.5cm膨隆，有波动感。颈强(+)， 咽赤(+)，布氏征(+)，脑脊液外观混浊，白细胞1000个，多核0.8，蛋白300mgL，糖1.2mmolL。最可能的诊断是 A. 病毒性脑膜炎 B. 结核性脑膜炎 C. 化脓性脑膜炎 D. 新型隐球菌脑膜炎 E. 瑞氏综合征 本题正确答案：C 解析：病毒性脑膜炎患儿脑脊液清亮或微混。须明确各型脑膜炎的特点并能互相鉴别。第二节 病毒性脑炎一、病毒性脑炎的西医病因很多病毒可引起脑膜炎、脑炎，常见的病毒有虫媒病毒，柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒，单纯疱疹病毒、麻疹病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒等。二、病毒性脑炎的临床表现 1. 发热2. 颅内压增高3. 不同程度意识障碍4. 反复惊厥发作等症状三、病毒性脑炎的诊断与鉴别诊断1.诊断 病毒性脑炎的诊断主要根据病毒感染的流行病史、临床表现、相应的脑脊液改变和病原学鉴定。2.鉴别诊断 （1）颅内其他病原感染：主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球性脑膜炎进行鉴别。（2）Reye综合征：具有发热、昏迷、惊厥等急性脑病表现，脑脊液无明显异常，与病毒性脑炎易混淆。但前者有肝功能异常，部分患者血糖下降等特点。四、病毒性脑炎的主要西医治疗措施1. 对症和支持治疗（1）注意营养供给，维持水和电解质平衡。（2）重症患儿应注意呼吸道和心血管功能的监护与支持。（3）积极控制脑水肿和颅内高压。（4）控制惊厥发作。2. 抗病毒治疗 疱疹病毒脑炎宜尽早给予阿昔洛韦，每次10mg/kg， 每8小时静脉滴注1次，疗程12周。3. 肾上腺皮质激素的应用 对重症、急性期的病例，应考虑用肾上腺皮质激素制剂如地塞米松，可减轻炎症、水肿，降低血管通透性。但不宜长期使用，一般不超过5天。第三节 癫痫癫痫是由于脑部兴奋性过高的某些神经元突然过度重复放电引起的阵发性脑功能障碍，是儿童常见的神经系统疾患。临床特点为病程长，表现慢性反复发作的意识障碍和肌肉抽搐，也可表现为感觉、情感、行为或植物神经功能的异常。一、癫痫的病因 1. 遗传因素2. 获得性因素：包括脑部疾患、缺氧性疾病及代谢紊乱和中毒性脑病等3. 诱发性因素二、临床表现 主要表现为一过性神志丧失或意识改变，肢体肌肉强直或阵挛性抽搐。临床根据其脑电图变化及发作时症状表现常分为部分性发作、全身性发作两大类型。三、诊断及鉴别诊断1诊断癫痫的主要因素包括病史、体格检查、脑电图检查、神经影像学检查等。病史、脑电图检查是诊断小儿癫痫的主要依据。 2. 鉴别诊断 （1） 晕厥：多有家族史。脑电图正常。（2） 屏气发作：多有生气、恐惧等诱因。（3） 癔病：一般无神志改变。四、西医治疗（一） 常规治疗1. 尽量保证患儿的正常生活，合理安排生活学习，帮助病儿和家长对本病有正确认识，能积极主动配合治疗。2. 症状性癫痫需除去病因，如脑占位病变、代谢异常。3. 药物治疗无效者可手术治疗。（二） 药物治疗遗传性癫痫大发作首选苯巴比妥。癫痫持续状态可用安定、苯妥英钠、苯巴比妥、5%副醛等抗惊厥，发作时间长者予甘露醇降颅压。第八单元 小儿常见心理障碍多发性抽动症一、多发性抽动症是儿童时期一种较常见的行为异常性疾患。临床特征有：智力正常或接近正常，难以控制的动作过多注意力不集中情绪不稳冲动任性，并有不同程度学习困难为临床特征。本病男孩多于女孩，好发年龄6-14岁。二、多发性抽动症的临床表现1. 多发性抽动 为本病早期主要临床症状之一。常见简单性抽动有貶眼、挤眉、噘嘴、作怪相、摇头、耸肩、甩臂、搓指、握拳、挺胸、扭腰等；常见复杂性运动抽动常呈现形态特异动作，如冲动性触摸东西、下蹲、膝部弯曲、蹲姿舔地、走路回旋转、打自己等。各种形式的抽动可因情绪激动、紧张而加重，睡眠时明显减轻，当全神贯注于某种活动时，抽搐随之减少。2. 发声抽动 是本病的另一主要症状。常出现在病程的12年之后。3. 秽语症 其特点往往发生在最不适宜的地点和场合，以罕见的抑扬顿挫、无理方式、大声地表达淫秽字语。4. 其他 约有半数的患儿会出现共鸣，最常见的形式是模仿他人的语言、习惯等。【复习自测】1、儿童多动症的好发年龄是：A 新生儿期B 婴儿期C 幼儿期D 学龄前期E 6-14岁正确答案:E解析：儿童多动症的好发年龄为6-14岁。2、以下诸项不符合儿童多动症的临床特征的是：A 冲动任性B 女性多于男性C 智力正常或基本正常D 注意力不集中E 动作过多正确答案：B解析：儿童多动症一般男性较女性多。第九单元 造血系统疾病第一节 营养性贫血一、小儿营养性缺铁性贫血的临床表现、实验室检查和西医治疗方法 1. 临床表现 （1）起病较缓慢，一般表现如面色、皮肤、口唇、险结合膜、甲床逐渐苍白，疲乏无力，不爱活动，年长儿可诉头晕、眼花、耳鸣。（2）消化系统症状，如食欲减退、异食癖、消化不良。（3）神经系统症状，如烦躁不安、智力减退、注意力不集中，贫血时加重（4） 呼吸和脉搏代偿性增快，心脏增大，心前区有收缩期杂音。（5）上皮组织异常时，出现指、趾甲扁平、反甲、脆裂。2. 实验室检查（1）血象：血红蛋白和红细胞减少，以血红蛋白降低为主，呈小细胞低色素性贫血。（2）血清铁蛋白：是诊断缺铁最灵敏的指标，放射免疫法测定<16ug/L，提示缺铁。（3）血清铁：血清铁<10.7umol/L；总铁结合力增高，>62.7umol/L。（4）骨髓象：骨髓细胞总数增加，幼红细胞增生活跃，各期红细胞均较正常小，胞浆少，染色偏蓝，白血胞系和巨核细胞一般正常。3. 西医治疗方法 主要是去除病因和补充铁剂。（1）铁剂治疗：口服铁剂，宜选用二价铁盐如硫酸亚铁（含铁20%）、富马酸铁（含铁30%）、葡萄糖酸亚铁（含铁11%）等。口服剂量一般按铁元素每日46mg/kg，分3次服。同时口服维生素C以促进铁的吸收。铁剂应用至血红蛋白升至正常后两个月左右，以增加贮存铁。（2）输血治疗：重症贫血并发心功能不全或明显感染者，可予输血，输血以少量多次为宜，每次量一般不超过10 mL/kg。贫血愈重，一次输血量应愈小，速度应愈慢。极重患者以输浓缩红细胞为宜。【复习自测】1、小儿营养性缺铁性贫血的临床表现及实验室检查，下列错误的是：A 起病较缓，面唇渐苍白，疲乏无力B 食欲减退，异食癖，消化不良C 烦躁不安，注意力不集中D 呈大细胞性贫血E 血清铁蛋白减少正确答案：D解析：小儿营养性缺铁性贫血应为小细胞低色素性贫血。2、铁剂治疗小儿营养性缺铁性贫血的停药指标是：A 血红蛋白升至正常后半个月左右B血红蛋白升至正常后2个月左右C血红蛋白升至正常后3个月左右D血红蛋白升至正常后4个月左右E血红蛋白升至正常后5个月左右正确答案：B第二节 特发性血小板减少性紫癜一、紫癜亦称紫斑，以血液溢于皮肤、粘膜之下，出现瘀点瘀斑，压之不退色为其临床特征，是小儿常见的出血性疾病之一。常伴鼻衄、齿衄，甚则呕血、便血、尿血。本病包括西医学的过敏性紫癜和血小板减少性紫癜。血小板减少性紫癜发病年龄多为2-5岁，男女发病无差异。二、特发性血小板减少性紫癜的临床表现及诊断标准1. 临床上根据病程长短分为急性型和慢性型：急性型：病程6个月；慢性型：病程>6个月。（1）急性型约占80%：好发于婴幼儿时期，春季发病率较高，以往无出血病史。病前13周或同时伴有病毒感染。起病急，以自发性皮肤和（或）粘膜出血为突出表现，瘀点、瘀斑呈针尖至米粒大，遍布全身，而以四肢多见。常见鼻钮、牙龈出血，呕血、便血少见，偶见肉眼血尿。（2）慢性型约占20%：多见于学龄前及学龄期儿童，病前多无病毒感染史，约10%的病人由急性型转化而来。起病缓慢，出血症状较轻，脾脏可轻度肿大，出血症状及血小板减少时轻时重。2. 诊断标准 临床以出血为主要症状，血小板计数<100*109/L。骨髓巨核细胞增多或正常，幼稚型及/或成熟未释放型巨核细胞比例增加。血清中检出抗血小板抗体。需排除其他引起血小板减少的疾病。【复习自测】特发性血小板减少性紫癜急性型的病程是：A 病程6个月B病程7个月C病程9个月D病程10个月E病程12个月正确答案：A第十单元 结缔组织病及免疫性疾病第一节 支气管哮喘一、支气管哮喘的西医病因 （1）遗传因素:具有特应性体质的患儿接触变应原后可产生异常多的IgE（2）环境因素:目前公认的环境致病因素有接触或吸入尘螨、霉菌、皮毛、花粉等过敏原，而呼吸道感染(肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染、合胞病毒感染等)也是诱发儿童哮喘的重要危险因素。 二、 婴幼儿哮喘的诊断标准适于年龄小于3岁，喘息反复发作者(1) 计分原则:喘息发作3次(3分);肺部出现哮鸣音(2分);喘息突然发作(1分);有其他过敏史(1分);一、二级亲属中有哮喘病史(1分)。 (2) 评分原则:总分5分者，诊断为婴幼儿哮喘。喘息发作只2次或总分4分者，初步诊断可疑哮喘。如肺部有喘鸣音，可做以下任意一项试验: 1%肾上腺素每次O.O1mg/kg皮下注射，15-20分钟后若喘息缓解或喘鸣音明显减少者加2分; 以舒喘灵气雾剂、舒喘灵水溶液雾化吸人后观察喘鸣音改变情况，如减少明显者加2分。 三、3岁以上儿童哮喘的诊断标准 1. 喘息呈反复发作者。 2. 发作时肺部闻及哮鸣音。 3. 平喘药有明显疗效。 四、咳嗽变异性哮喘的诊断与治疗 1. 诊断 (1) 咳嗽持续或反复发作>1个月，常在夜间(或清晨)发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。 (2) 用支气管舒张剂，可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。 (3) 有个人过敏史或家庭过敏史、气道呈高反应性、变应原阳性等可作辅助诊断。 2. 治疗 发作期，抗炎平喘，对轻、中度患儿在应用西医规范GINA治疗方案同时配合中医药辨证治疗。对重度哮喘持续状态则以西医急救治疗为主。 五、支气管哮喘发作期的西医治疗 1.支气管扩张剂 沙丁胺醇、博利康尼、茶碱类。 2.肾上腺皮质激素 用于哮喘持续状态或一般平喘药不能缓解者。一般可口服强的松，每日1-2mg/kg(最大量不超过40mg)，分3-4次口服。3.镇静剂和祛痰剂。 4.控制感染。 5.纠正缺氧和失水、电解质紊乱。 六、哮喘的预防 尽量避免接触过敏原，预防感冒。【复习自测】1、 对小儿支气管哮喘最有诊断价值的肺部体征是：A 双肺呼吸音增粗B 双肺呼吸音减弱C 双肺布满哮鸣音，呼气延长D 双下肺中细湿啰音E 双肺布满痰鸣音正确答案：C解析:哮鸣音为哮喘诊断的主要体征。2、 婴幼儿哮喘诊断标准，下列