妇科腹腔镜手术并发症及其防治.docx

妇科腹腔镜手术并发症及其防治妇科腹腔镜手术并发症及其防治 腹腔镜手术借助于先进的腹腔镜仪器设备和手术器械，为外科手术提供了一个全新的手术工具，改变了传统的手术方式。腹腔镜手术除了手术原则与传统手术一致外，在手术途径、操作方法、手术技巧等方面都完全有别传统的开腹手术。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术因其微创、术后痛苦小、恢复快、住院时间短、无腹部手术切口等优点，已为越来越多的医师和患者所接受。同时，随着妇科腹腔镜手术技巧的不断提高，手术范围也不断扩大，使得几乎80%-90%的妇科需要开腹手术治疗患者可用腹腔镜手术来代替。与此同时，随着腹腔镜手术例数增加及手术范围的扩大，手术并发症也随着手术难度增大而增加。妇科腹腔镜手术的并发症随不同作者的报道而不同，其发生率大约在0.15%-5.7%之间。由于腹腔镜手术使用了一些特殊的仪器设备和操作方法，在切割、分离、止血、组织取出等方面均有别于传统手术，因此，其所发生的并发症有其特殊性。 一、 气腹引起的并发症： 腹腔镜手术借助于CO2气腹扩张腹腔，使得术野有一定的空间，暴露所需的手术部位，从而使手术得以进行。如果在充气过程中没有进入腹腔而是进入其它部位，就可引起相应的并发症。 1、 腹膜外气肿：是气腹形成过程中最常见并发症。发生原因是气腹针在穿刺时未进入腹腔，针尖位于腹膜前脂肪层，这样就会积聚于腹膜前，形成气肿。 腹膜前气肿的特点：如果10毫米的穿刺套管可进入腹腔，进镜后可见腹膜鼓起呈半透明膜样，表面血管呈典型的“蜘蛛状”外观，腹膜前气肿一般由前腹壁向两侧延伸，可达两侧髂血管表面，也就是后腹膜后方。 处理：少量腹膜外气肿如不影响术野可不处理，在手术过程中CO2气体即可吸收，气肿消失。如果气肿较大影响手术操作，可将气腹针刺入气肿腔内，将CO2气体排出。如果气肿腔较大，使得置镜穿刺套管不能进入腹腔而反复进入气肿腔，则可改变穿刺部位，如脐上缘穿刺，或者改用开放式小切口进入腹腔。 预防：如用气腹针穿刺，一定要判断它进入腹腔，然后再充气。或者在无气腹形成的情况下，直接将10毫米穿刺套管经脐上缘穿刺进入腹腔，将镜子防入套管可判断其是否进入腹腔，然后再充气。 2、 大网膜气肿：往往是穿刺时气腹针进入大网膜与肠管之间的间隙，将CO2气体充于此。腹腔镜置入后即可发现大网膜气肿，多无须需特殊处理。 3、 皮下气肿：常因气腹压力过高或术时渗漏致皮下所致。常见于手术时间较长，穿刺套管反复进出腹壁，皮下脂肪疏松者。皮下气肿多发生于穿刺口附近，但可向上扩展到胸部颈部，向下扩展到会阴及大腿内侧。检查有捻发感。皮下气肿一般在术后24-48小时内自行吸收，不用特殊处理。 二、 穿刺引起的并发症 腹腔镜手术需要借助穿套管防入腹腔镜及手术器械，在这些穿刺套管置入过程中如果操作不当，会引起一些并发症的发生。 1、 血管损伤 血管损伤根据穿刺部位的不同而不同，在脐部穿刺时多可损伤腹膜后血管，其中包括腹主动脉、下腔静脉、髂血管等是常见的损伤部位。而在下腹两侧穿刺则以损伤腹壁下动脉常见。 腹壁血管损伤：血管损伤时，可见血液顺着穿刺套管流下，或见血液在腹膜前间隙积聚，形成腹膜前血肿。 处理：经腹壁贯穿八字缝合止血。腹膜血管活动性出血可用电凝止血。小血管损伤也可以用套管或将一个12号气囊导尿管通过5毫米套管进入腹腔，将气囊内注入5-10ml水压迫止血。把套管取出将气囊向上拉紧，近贴腹壁以压迫止血。扩大皮肤切口，寻找出血点结扎止血。 预防：要在良好的气腹条件下，应先用腹壁透光试验确认血管位置，避开血管穿刺。 腹膜后血管损伤：腹膜后血管损伤主要是由于穿刺进入腹腔过深，到达后腹膜 所致。一旦发生出血往往凶险而迅速，甚至是致命性的。有时，后腹膜血管损伤后出血积聚于腹膜后，形成腹膜后血肿。这种出血隐匿而不易发现，往往引起不能纠正的休克而失去抢救机会。因此，在穿刺过程时要尽量避免损伤腹膜后血管。此时，掌握气腹针及套管针穿刺进入腹腔的方法非常重要。 处理：一旦发现腹膜后血管损伤，在抗休克的同时立即开腹止血。首先采取压迫止血的方法，待血管外科医生到场后协助修补血管，并检查有无其他脏器的损伤。 2、 肠管损伤 因穿刺而引起的肠管损伤多发生于肠管粘连于穿刺部位或附近，当穿刺套管进入时肠管无法避开而被损伤。多见于患者有过多次手术或结核性腹膜炎致肠管粘连于前腹壁。穿刺引起的肠管损伤可以是小肠，也可以是结肠的不同部位。 有时镜子置入腹腔后，发现有肠管与腹壁粘连，但又无法看清是否有肠管损伤，此时可在直视下选择下腹部腹壁无粘连区放入第二个穿刺套管，放入镜子观察脐部周围粘连的肠管是否有损伤穿孔。一旦明确诊断，应请外科医生协助行修补或造漏术。 预防肠管损伤的方法：穿刺时切口选择部位尽量避开原手术疤痕。先用微型腹腔镜经左上腹穿刺观察，了解腹壁切口下方有无大网膜或肠管的粘连，明确粘连部位后再作套管针的穿刺，以减少套管针造成的肠管误伤。如果微型腹腔镜检查发现盆腹腔严重粘连，应停止腹腔镜手术中转开腹。使用开放式腹腔镜，避免穿刺所导致的损伤。 3、 胃损伤：极少见。穿刺引起的胃损伤是由于麻醉引起胃过度扩张或者患者本身有胃下垂，或作上腹部穿刺时误伤所致。严重者可发生套管穿入胃腔内，镜下可见胃内容物溢出。如套管仍停留在胃腔内，当窥镜放入时即可确诊。此时应将腹腔镜保持原位，防止内容物大量溢出，视损伤情况施行不同范围的外科手术。 4、 膀胱损伤：多见于在耻骨联合上方置入5mm穿刺套管时位置过低，或下腹部手术使膀胱顶部牵拉过高所致。尿管中出现血尿应引起怀疑，膀胱内注入美兰可明确诊断。由于穿刺孔较小，无需手术缝合，术后留置尿管1-2周即可痊愈。术时排空膀胱、选择腹壁透光区穿刺可避免误伤。 三、 手术过程中引起的并发症 腹腔镜手术引起的并发症因手术类型不同而不同，但始终离不开妇科手术常见的并发症，即术中出血、血管损伤、泌尿道损伤及肠管损伤。由于腹腔镜手术经常使用电外科手术器械，从而引起一些开腹手术所不具备的电损伤。这些损伤有着与其它方式损伤不同的特点。 1、 术中出血： 术中出血一般及时发现而采取适当方法止血。腹腔镜下见明显活动性出血多可用电凝或缝合的方法止血，也可用圈套线套扎残断出血。当腹腔镜下不能止血时，应及时转开腹手术来止血并完成余下的手术操作。预防出血的关键是在切断血管前用不同的方法阻断血流，如充分电凝闭合血管、圈套线结扎瘤蒂、缝合结扎血管、使用钛夹闭合血管等。 手术过程中血管损伤引起出血的并发症多见于行盆腔淋巴结清扫时损伤腹膜后血管，易发生血管损伤的部位包括：髂总静脉、髂外静脉、旋髂深静脉及闭孔静脉丛。这些血管的损伤与操作者的腹腔镜手术技巧及熟练程度有关。这些本不该损伤或阻断的血管一旦破裂，往往引起迅速而凶猛的出血，一旦发生，应立即转为开腹手术修补血管而止血，抢救患者生命。 结扎组织的套圈滑脱出血：圈套线结扎是腹腔镜手术特有的一种止血方法，常用于切除有蒂的肿物如浆膜下子宫肌瘤、附件肿瘤、输卵管切除及子宫次全切除时。滑脱的原因主要是残端留的太短，以致线圈滑脱。这种情况如发生在手术未结束前，可因及时发现而补救，此时因残端太短，已不能再用圈套线套扎止血，动脉活动性出血往往用电凝止血，而创面渗血用缝合止血较稳妥可靠。如果在手术结束后发生，出血积聚于腹腔而不能及时发现，常引起大出血甚至危及生命。 2、术中脏器损伤 妇科腹腔镜手术引起的脏器损伤主要包括消化道及泌尿道的脏器损伤，由于腹腔镜手术使用不同手术工具，特别是电外科手术工具，使得这种损伤有其自身特点，除了传统手术中切割、分离、缝合组织时形成的损伤外，还有由于电凝组织引起的电损伤。这种损伤的特点是术时不易发现，至术后一定时间才出现症状。 小肠损伤穿孔：术中引起小肠损伤的常见原因有以下两类撕裂伤，常因肠管与手术部位或腹壁粘连，影响手术，在进行镜下分离时，导致肠管浆膜面受损或穿孔。这种情况引起的穿孔在术中可及时发现，一般经镜下缝合修补或转开腹手术修补穿孔即可。电损伤，电凝损伤小肠往往是误伤，主要是在使用单极电凝时，由于麻醉不满意，患者肠胀气，或者因头低不够使小肠没有移至上腹部，造成误伤。这种情况往往在术中不易发现。如果肠壁