多部位骨折临床路径.docx

多部位骨折临床路径多部位骨折临床路径 一、多部位骨折临床路径标准 适用对象。 第一诊断为多部位骨折(ICD-10：T02.3-T02.6)。 诊断依据。 根据ICD10标准T02.3-T02.6以及02.7中骨盆合并四肢骨折部分。多部位骨折是指二个或者二个以上部位骨折，不包括同一部位多处骨折。包括多部位上肢骨折，多部位下肢骨折，上肢伴下肢骨折，骨盆合并四肢骨折。 治疗方案的选择。 1.确保生命体征平稳。 2.开放性骨折，急诊视情况给予相应处理。 3.根据骨折情况，视情况给予相应急诊处理以及二期手术。 标准住院日。 标准住院日：病情复杂多变，平均约16天。 进入路径标准。 1.第一诊断必须符合多部位骨折疾病编码(ICD-10：T02.3-T02.6)。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.急诊手术的患者不进入路径。 4.需要分期手术的患者不进入路径。 5.合并其他系统损伤的患者不进入路径 住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： 血常规、尿常规； 肝功能、肾功能、电解质、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查； 胸部X线片、心电图。 2.根据患者病情进行检查：X线检查、CT、B超等。 治疗方案与药物选择。 1.生命支持治疗：心电监护，输血，补液等治疗。 2.骨折治疗。 急诊处理如下： 锁骨骨折：一般锁骨带和/或颈腕吊带制动，必要时切开复位内固定术。 肩胛骨骨折：一般吊带制动。 肱骨近端骨折：一般吊带制动。 肱骨干骨折：一般石膏制动，必要时切开复位内固定术。 肘关节骨折：一般石膏或者吊带制动，必要时切开复位内固定术。 前臂骨折：一般石膏制动，必要时切开减张术以及切开复位内固定术。 桡骨远端骨折：一般闭合复位石膏固定，必要时切开复位内固定或外架固定术。 骨盆骨折：视情况骨盆带固定，骨牵引术，必要时外架固定或内固定术。 髋臼骨折：一般骨牵引术。 股骨颈骨折：一般给予制动，必要时闭合复位内固定术。 股骨粗隆间骨折：一般骨牵引术，必要时闭合复位内固定术。 股骨干骨折：一般骨牵引术，必要时内固定或外架固定术。 股骨远端骨折：一般骨牵引术或石膏制动，必要时内固定或外架固定术。 髌骨骨折：一般石膏制动，必要时切开复位内固定术。 胫骨平台骨折：一般石膏制动，必要时闭合复位外架固定术，切开减张内固定术。 胫腓骨骨折：一般石膏制动，必要时内固定或外架固定术，切开减张术。 (17) 踝关节骨折：一般闭合复位石膏制动，必要时内固定术。 (18) 足部骨折：一般石膏制动，必要时切开复位内固定术，必要时切开减张术。 关节脱位：一般手法复位，石膏或者吊带制动，必要时麻醉下复位或切开复位。 开放性骨折：一般清创缝合术，必要时加行切开或闭合复位内固定和或外架固定术。 二期手术治疗的如下： 锁骨骨折：一般锁骨带和/或颈腕吊带制动，必要时切开复位内固定术。 肩胛骨骨折：一般吊带制动，必要时行切开复位内固定术。 肱骨近端骨折：吊带固定或切开复位内固定术。 肱骨干骨折：一般石膏制动，必要时切开复位或闭合复位内固定术。 肘关节骨折：视情况切开复位内固定术或者石膏吊带制动。 前臂骨折：一般切开复位内固定术，视情况可闭合复位石膏制动术。 桡骨远端骨折：一般闭合复位石膏固定，必要时切开复位内固定或外架固定术。 骨盆骨折：视情况骨盆带固定，骨牵引术，必要时外架固定或内固定术。 髋臼骨折：视情况切开复位内固定术或骨牵引术。 股骨颈骨折：闭合复位内固定术或关节置换术。 股骨粗隆间骨折：闭合复位内固定术，视情况骨牵引术。 股骨干骨折：闭合复位或切开复位内固定，视情况外架固定术或骨牵引术。 股骨远端骨折：切开复位内固定术，视情况闭合复位石膏制动或者骨牵引术。 髌骨骨折：视情况切开复位内固定术或者石膏制动术。 胫骨平台骨折：切开复位内固定术，视情况可外架固定结合内固定或石膏制动。 胫腓骨骨折：切开复位内固定术，视情况外架固定术或石膏制动。 踝关节骨折：切开复位内固定术或闭合复位石膏制动。 足部骨折：切开复位内固定术，或闭合复位石膏制动。 开放性骨折：切开复位内固定术，或石膏制动。 3.对症支持治疗。 出院标准。 1.伤口无感染 2.病情稳定。 二、临床路径表单 适用对象：第一诊断为多部位骨折(ICD-10：T02.3-T02.6) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：16天 时间 住院第1天 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成病历书写 完善检查 完成必要的相关科室会诊 行急诊处理 住院第2天 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况 患者既往疾病基础用药 患肢制动 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验单 镇痛等对症处理 住院第3-6天 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱 明日在椎管内麻醉或全麻下行多发骨折内固定术 术前禁食、禁水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管 术区备皮 配血 其他特殊医嘱 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱： 骨科常规护理 二级护理 饮食：根据患者情况 患者既往疾病基础用药 患肢制动,，如牵引，石膏，吊带等 重 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 点 凝血功能 医 电解质、肝功能、肾功能 嘱 传染性疾病筛查 胸部X线片、心电图 根据病情：CT、下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析、双下肢深静脉彩超 患肢x线片 急诊处理 病情无 有，原因： 变异1. 记录 2. 医师 签名 时间 主 要 诊 住院第4-7天 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 住院第8天 上级医师查房 完成病程记录 观察伤口、引流量、体温、住院第9天 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 疗 工 作 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食：根据患者情况 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱： 今日在下行多发骨折内固定术 心电监护、吸氧 补液 胃粘膜保护剂 止吐、止痛等对症处理 急查血常规 输血 无 有，原因： 1. 2. 生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 指导患者功能锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食：根据患者情况 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液 换药 镇痛等对症处理 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食：根据患者情况 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规 输血及或补晶体、胶体液 换药，拔引流管 止痛等对症处理 病情 变异 记录 医师 签名 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 时间 住院第10天 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药 指导患者功能锻炼 住院第11天 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药 指导患者功能锻炼 摄患部线片 住院第12-16天 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药 出院后骨科和/或康复科门诊复查 不适随诊 主 要 诊 疗 工 作 重 要 医 嘱 长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 术后功能锻炼 临时医嘱： 复查血、尿常规、生化 补液 换药 止痛等对症处理 长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 术后功能锻炼 临时医嘱： 复查血、尿常规，血生化 补液 换药 止痛等对症处理 患部线片 无 有，原因： 1. 2. 病情 无 有，原因： 变异 1. 记录 2. 医师 签名 无 有，原因： 1. 2.