妇幼保健院医嘱制度.docx

妇幼保健院医嘱制度医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。我院XX省医疗护理文书书写规范的要求，根据我院实际情况，制定本制度。1、医嘱书写的基本要求：1.1 下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的有处方权的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。严禁不看患者就开医嘱。1.2 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入电脑系统，护士不得转抄转录。1.3 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。1.4 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。1.5 对于模糊不清、有疑问的医嘱，护士应及时向开立医嘱的医师提出，必须查清明确后方可执行，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，医师应取消疑义医嘱，重新下达规范医嘱。（澄清流程见有疑义医嘱处理流程）。2、长期医嘱及长期医嘱单：2.1 长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。2.2 长期医嘱书写注意事项2. 2.1长期医嘱的内容及顺序：专科护理常规及分级护理；重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）；饮食；特别记录（如记出入量、定时测血压等）；治疗医嘱（根据用药种类、长短时间、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）；检查、化验等。3. 2.2患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废,然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。4. 2.3重整医嘱时应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内打印重整医嘱的时间、内容，将未停止的医嘱按时间顺序依次排列，重整的医嘱由整理医嘱的医师、护士签名。2.2.4住院患者使用麻醉药品和第一类精神药品时，医师除书写在医嘱单上外，需另开具纸质处方，由专门人员到住院药房领取。3、临时医嘱及临时医嘱单3. 1临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。3. 2临时医嘱书写注意事项3. 2.1临时医嘱的内容包括：(1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRE病理等)检查项目。(2)特殊检查(治疗)方法。(3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。(4)药物敏感试验。(5)临时应用的药物。(6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱。3.2. 2药物敏感试验应写明药物名称并附加括号，在括号内用红色墨水笔标"表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标表示阴性。3.3. 3辅助检查(化验、超声、X线拍片、C片MRl等)“执行者签名”一栏由护士填写。5. 2.4其它要求同长期医嘱。4、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程6. 1口头医嘱的制度4.Ll一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术中执行。4.L2紧急情况下，医师下达口头医嘱后，护理人员应当场对口头临时医嘱完整重述确认一遍，经医师再次核对无误后方可执行。4.L3护士保留用过的空安甑，经两人核对后方可丢弃。4.L4抢救或手术完毕后6小时内，医师应及时据实补开医嘱。4.2执行流程见口头医嘱执行流程。5、监督管理医务科护理部应每月对科室医嘱制度执行惰况进行督导检查，并提出改进意见，保持医嘱质量持续改进。对医嘱制度执行情况按医院有关规定，纳入绩效考核。