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基础护理学 考试习题医院感染：入院时不存在或不再潜伏期内，而在住院后48h发生的所有感染。分为：外源性感染-交叉感染，来自病人体外的病原体，通过直接或者间接的途径传给病人的感染； 内源性感染-自身感染，遭受自身携带的感染源侵袭而发生的感染。形成条件：感染源、传播途径、易感宿主。感染源-病原微生物自然生存、繁殖和排除的场所。包括：已感染的病人、病原携带者；病人自身正常菌群；医务人员；医院环境。传播途径：接触传播；空气传播；生物媒介传播；共同媒介传播。易感宿主-指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。清洁-用物理的方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。目的是减少清楚微生物并杀灭微生物。常见方法：水洗、机械去污、去污剂去污。消毒-用物理化学方法清除或杀灭除芽胞以外的所有病原微生物，使其减少到无害。灭菌-物理或化学的方法杀灭全部微生物，致病或非致病及细菌的过程。消毒灭菌的方法：物理、化学方法。无菌技术-指医疗护理操纵的过程中，保持无菌物品不被污染，防止一切微生物传入或传播给他人的一系列操作技术和管理方法。是预防医院感染的最重要的基本措施。无菌物品-经物理或化学的方法灭菌后，未被污染的物品。无菌区-经物理或化学的方法灭菌处理后，未被污染的区域。非无菌区-未经灭菌处理或灭菌处理后被污染的区域。无菌技术操纵原则：1环境清洁宽敞，定期消毒；2、口罩4-8h更换；物品 1、无菌物品需与非无菌物品分开，有明显的标志；2、不可暴露于空气中；3、无菌包需表明物品名称；4取用无菌物品需用无菌持物钳；5、无菌物品已经取出，虽未经用不得放回无菌容器内；6、一套无菌物品只供一个人使用，以防交叉感染；7、每个容器只放一把持物钳，以防使用时碰撞污染；8、无菌持物钳只用于夹持无菌物品，不用于夹持油纱布或换药；9、无菌持物钳和容器要定期消毒，浸泡时一般病房7天更换一次；溶液可持续使用4-6h。无菌包使用：无菌包指用无菌包布包裹无菌物品，使无菌物品保持无菌状态。包部常选质厚、致密、未脱脂的棉布制成。取无菌溶液时瓶口不可触及无菌容器，亦不能将无菌用料堵塞瓶口或伸入蘸取溶液。剩余溶液如再使用，有效时间24h。铺无菌盘单层底铺法，双手捏住上层外面的角将其双折，平铺于治疗盘上，将上层扇形折叠致对侧，开口向外。 开口处向上反折两次，两侧边缘向下反折一次，保持盘内无菌，4h内有效。戴手套时发现手套破损或不慎污染应立即更换。接触血液或体液时应戴手套。物理灭菌法-利用物理因素作用于病原微生物，将其清楚或杀灭。常用：热力、光照、辐射、过滤除菌。热力灭菌法：利用热力破坏微生物蛋白质、核酸、细胞壁、细胞膜从而导致其死亡。分：干热法、湿热法干热法包括燃烧法和干烤法。锐利刀剪禁用燃烧法。湿热法：通过水和水沸腾对物体进行加热。煮沸消毒法：5-10分钟杀灭繁殖体；15分钟杀灭多数细菌芽胞；60分钟抵抗力较强的破伤风杆菌芽胞；1%-2%NaHCO3溶液加入水中，沸点达105；高山海拔增高300M，延长消毒时间2min。压力蒸汽灭菌法是热力消毒灭菌中效果最可靠，临床使用最广泛的一种方法。口腔护理常用溶液：氯化钠溶液-0.9%，清洁口腔、预防感染过氧化氢溶液，浓度1%-3%，放出新生氧、抗菌除臭用于口腔溃烂者；硼酸溶液，浓度2%-3%，酸性防腐剂、抑菌作用；碳酸氢钠溶液，1%-4%，碱性用于真菌感染；呋喃西林溶液0.02%，清洁口腔、广谱抗菌；醋酸溶液，0.1%，用于铜绿假单胞菌感染；洗必泰，0.01%清洁口腔、广谱抗菌；甲硝唑溶液，0.08%，用于厌氧菌感染。压疮：亦称压力性溃疡，指局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。造成压疮的三个主要物理力是压力、剪切力和摩擦力。压疮的好发部位：受压且缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。平卧位时好发于骶尾部。压疮的分期是1、瘀血红润期2、炎性浸润期3、溃疡期。压疮的预防发生的原因局部组织长期受压，理化因素刺激和机体营养不良，特殊的约束 。在预防中做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交待。治疗和护理一期、瘀血红润期用2%的碘酊涂擦皮肤，促进血液循环，消毒和收敛的作用；二期、炎性浸润期重点在于保护创面，预防感染；三期、溃疡期原则解除压迫、清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽生长。伤口可以用生理盐水或3%过氧化氢溶液冲洗，抑制细菌生长。此外，氧气治疗压疮，氧流量5-6L/min，15min/次，2次/天。生命征的观察和护理生命征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。体温通常指身体内部胸腔、腹腔、中枢神经的温度，又称为体核温度。散热过程，以物理方式散热，主要的散热器官是皮肤，散热的方式有辐射、传导、对流和蒸发。体温的调节有自主性体温调节和行为性体温调节。正常体温，临床测量体温以口腔、直肠、腋窝为准。口温，平均温度37.0，正常范围36.3-37.2；肛温，平均温度37.5，正常范围36.5-37.7；腋温，平均温度36.5，正常范围36.0-37.0。体温的变化范围不超过0.5-1.0。发热是临床常见的症状原因分感染性发热和非感染性发热。感染性发热较常见，由各种病原体感染引起。临床过程分三个阶段为体温上升期、高热持续期、退热期。热型：稽留热、39-40左右，数天或数周，24h变化不超过1.多见于肺炎球菌性肺炎，伤寒。 弛张热39以上，波动幅度大，24h温差2以上，见于败血症、风湿热。间歇热、骤升至39以上，数小时后降至正常，反复发作，见于疟疾。不规则热-常见于流线性感冒，癌性发热。问答：体温过高的护理措施？测体温4h 一次，待体温正常后改为1-2次/d；物理降温或者药物降温；适当减少活动，适当休息；饮食高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，多饮水2500-3000ml每天；保持清洁和舒适，加强口腔护理、皮肤护理和眼的护理；安全护理防止坠床、舌咬伤；心理护理，给予精神安慰关心病人，满足病人的舒适的心理；健康教育教会降温方法介绍休息饮食的重要性。名词解释：体温过低：各种原因引起的产热减少或散热增加致使35以下体温，见于危重病人，早产儿。分度：轻度32-35中度30-32 重度小于30.体温过低的护理措施？保暖给予毛毯、棉被、热水袋、加衣服等报告医生。提高合适的温度，维持室温在22-24；给病人进食热的食物；病情观察：监测生命征的变化，1次/h，至体温恢复正常，天使注意呼吸、脉搏、血压的变化；健康教育：讲解病因及如何避免体温过低的发生。体温的测量体温计的分类：水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、感温胶片水银体温计的检查和消毒检查方法：将全部体温计的水银柱甩至35以下，用于同一时间测好的40以下的水中，3min后取出检查，凡误差在0.2以上、水银柱自动下降、玻璃管有裂缝则取出不用，合格体温计擦干后放入清洁容器内。单人使用体温计消毒：用后放入盛消毒液的容器中浸泡，使用前取出，清水冲洗擦干；集体测量体温后的体温计：全部浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲洗，用离心机或腕部力量甩体温计，使体温计的水银在35以下，在放入另一消毒液浸泡30min后取出，用清水冲洗，擦干后放入清洁容器内。注意事项：婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人不宜测口温，直肠或肛门患疾及手术、腹泻、心肌梗死不宜测肛温；腋下有创伤、手术或炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。脉搏正常脉率60-100次/min.脉律：脉搏的节律性，正常跳动均匀规则，间隔时间相等，但是正常小儿、青年和部分成年人中，可发现吸气时增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐。脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。见于心房纤颤的病人。洪脉见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全；细脉见于心功能不全、大出血、休克、或主动脉瓣狭窄；交替脉见于高血压心脏病，冠心病等；水冲脉见于主动脉瓣关闭不全、甲亢；奇脉见于心包积液、缩窄性心包炎等，是心包填塞的重要体征。脉搏的测量以桡动脉为例，测前30min内，无剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等。计数：正常脉搏测30s乘以2；异常时脉搏应测1min，脉搏细弱难以测量时应测心尖搏动1min。发现病人脉搏短绌时应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。记录方式为：心率/脉率/min。注意事项：不可用拇指诊脉，因拇指动脉搏动较强，易于与病人的脉搏相混淆。给偏瘫的病人测脉搏时，应选择健侧肢体。血压的观察与护理血压指血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般所说的血压是体循环的动脉血压。正常人安静状态下的血压范围为：90-139mmHg舒张压60-89mmHg，脉压30-40mmHg呼吸，是一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。节律异常潮式呼吸-又称陈-施呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段时间的呼吸暂停，形态如潮水起伏。见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒。间断呼吸-毕奥呼吸，有规律的呼吸几次后，突然呼吸停止，反复交替。声音异常蝉鸣样呼吸见于喉头水肿、异物。鼾声呼吸见于昏迷病人。呼吸困难吸气性呼吸困难：其特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹征。见于喉头水肿，气管异物等。呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，时间延长。见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：特点是吸气、呼气均感费力。见于重症肺炎，肺不张，大量胸腔积液。测量方法正常情况下测30秒，异常呼吸或婴儿测1分钟，呼吸微弱或危重者，用少许棉花置于鼻孔前，观察被吹动才次数，计数1分钟。缺氧的程度：主要根据病人的动脉血氧分压和动脉血氧饱和度来确定。氧疗分为：低浓度氧疗、中等浓度氧疗、高浓度氧疗、高压氧疗供氧装置临床常用和氧气筒、氧气表装置氧气筒耐压15Mpa,容纳氧气6000L，打开时逆时针旋转1/4周即可。氧气表-湿化瓶内盛1/31/2蒸馏水。注意事项严守操作规程，做好四防，即防火、防震、防油、防热。用氧时先调节流量后应用，停氧时先拔管再关闭氧气开关，改流量时将氧气管与鼻导管分离，调好再接。氧气筒内氧气不可用尽，指针至0.5Mpa 时不可再用，防止再次充氧时引起爆炸。对未用或已用空的氧气筒应分别标“慢”或“空”，以免用时搬错。面罩法氧流量要求：6L/min。第九章 冷热疗法是临床常用的物理治疗方法，通过冷或热作用于人体的局部或 全身，达到止血、止痛、消炎、退热和增进舒适。冷疗法的作用减轻局部充血或出血，2.控制炎症扩散，3.减轻的肿胀和疼痛，4.降低体温热疗法的作用1.促进炎症消散和局限：热疗使局部血管扩张，循环加快，促进组织中的毒素排除；血流量增加，白细胞增加，吞噬能力增强和新陈代谢加快。炎症早期用热吸收消散，炎症后期用热可使炎症局限。2.解除疼痛：热疗可降低痛觉神经兴奋性、肌肉松弛，解除疼痛。3.减轻深部组织充血：热疗可使皮肤血管扩张，血流量增加。全身的循环血量从新分布，减轻深部组织的充血。4.保暖与舒适冷、热疗法的效应继发效应：机体为了组织免受损伤而产生的防御作用，转换机体对冷或热刺激所产生的生理作用，而出现的短暂的相反的作用，称为继发效应。如：持续用冷1h后，即出现1015min 的小动脉扩等。影响冷、热疗法效果的因素1.方法2.部位3.时间4.面积 5.温度差6.个体差异。应用冷、热疗法的禁忌冷疗法应用禁忌1.循环障碍2.组织损伤、破裂3.慢性炎症或深部化脓病灶4.冷过敏者5.禁忌部位热疗法禁忌1.软组织扭伤、挫伤早期 48h2.未经确诊的急性腹痛3.鼻周围三角区感染 4.细菌性结膜炎5.脏器出血6.恶性肿瘤7.金属移植物第 二 节 冷疗法的应用冷疗法(cryotherapy)：是用低于人体温度的物质，作用于机体的局部或全身，以达到止血、止痛、消炎、退热的治疗方法。热疗法胆囊造影饮食检查前日中午进食高脂肪餐；晚餐进无脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食；晚餐后服造影剂，禁食、禁水、禁烟至次日上午。检查当日早禁食，第一次摄片后，如胆囊良好，可进食高脂肪餐，半小时后第二次摄片观察。三、肌酐试验饮食禁食肉类、禽类、鱼类，忌饮茶和咖啡。全日主食在g以内，限制蛋白质的摄入，蛋白质供给量&ltgd。蔬菜、水果、植物油不限，热量不足可添加藕粉和含糖的点心等。第天测尿肌酐清除率及血浆肌酐含量。甲状腺试验禁用含碘食物，如海带、海蜇、紫菜、苔菜、海参、加碘食盐等。禁用碘做局部消毒。周后作功能测定。尿浓缩功能试验饮食控制全天饮食中水分总量在500ml600ml之间。进食含水少的食物，烹调时尽量不加水或少加水；避免食用过甜或过咸的食物；禁饮水及食用含水量高的食物。饮食护理影响因素的评估 生理因素：年龄 活动量 特殊生理状况心理因素：情绪 进食环境 食物的感观病理因素：疾病与外伤 食物过敏和不耐受社会文化因素：经济状况 饮食习惯 营养知识饮食评估： 一般饮食状况 ：进食时间 方式 食物的种类 摄入量 有无过敏史、喜好等。身体评估：标准体重公式 男性：标准体重身高105女性：标准体重身高105 2.5实测体重占标准体重的百分比计算公式 ：实测体重标准体重/标准体重×100/%10%之内为正常 也可以通过毛发、皮肤、指甲、骨骼肌肉、消化系统、神经系统、循环系统等了解基本状况。生化评估：测定蛋白质、脂肪、维生素、微量元素评价人体营养状况。特殊饮食护理管饲法：对于昏迷、消化道疾病及颅外伤等不能由口进食的患者，为保证其能量的摄入足够的蛋白质和热量，可通过导管供给营养丰富的流质饮食或营养液。包括口胃管、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等鼻饲法：将导管经鼻腔插入胃内、从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。常用的管饲饮食有：混合奶、匀浆膳、要素饮食。要素饮食：是一种化学精制食物，含有全部人体所需的易于消化吸收的营养成分，包含游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸、维生素、无机盐类和微量元素。它的特点是无须经过消化过程，可直接被肠道吸收。鼻饲法的目的和对象【目的】对昏迷患者或不能由口进食者，以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。、不能由口进食者，如昏迷、口腔疾患、口腔手术后的患者、早产婴儿和病情危重的患者、拒绝进食者。鼻饲法的评估患者病情及治疗情况患者的心理状态与合作程度。患者鼻腔粘膜是否有肿胀、炎症，有无鼻腔息肉等。鼻饲法的目标评价标准：患者理解插管的目的，主动配合护士顺利、安全地插入胃管。患者通过鼻饲获得基本的蛋白质、热能和水以及药物。鼻饲法胃管在胃的证实：连接注射器于胃管后回抽，抽出胃液置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入ml空气，吸到气过水声。将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。要素饮食目的：临床营养治疗，可提高危重患者的能量及氨基酸等营养素的摄入，促进伤口愈合，改善患者的营养状况，以达到辅助治疗的目的。要素饮食的应用方法分次注入：用于非危重患者，经鼻胃管或造瘘管行胃内喂养者。每次不超过200ml 每日68次间歇滴注：每日46次 每次250500ml持续时间3060min连续滴注：用于经空肠喂养的危重患者1224h。要素饮食的注意事项：配制饮食时，应严格执行无菌操作原则每一种要素饮食应由临床医师、责任护士和营养师共同商议而定。一般原则是由低、少、慢开始，逐步增加。已配制好的要素饮食应放在4ºC以下的冰箱内保存，防止被细菌污染，并在24小时内用完。要素饮食的口服温度一般为37ºC左右，鼻饲及经造瘘口注入的温度为4142ºC。要素饮食滴注前后都应用温开水或生理盐水冲净。滴注过程应经常巡视患者，如出现恶心、呕吐、腹胀等症状，应及时查明原因，及时处理。应用要素饮食期间应定期检查血糖、尿糖、血尿素氮、肝功、电解质等指标，观察两便，并记录体重，做好营养评估要素饮食停用时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。