基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表.docx

基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表 姓 名 身份证号码 科 室 转出医院 床 号 职工个人医保号 (居民家庭医保号) 职工工作单位 (居民户口所在单位) 拟转入医院 住 院 号 病情摘要、专家会诊意见及转诊理由： 申请医师签名： 科主任签名： 年 月 日 年 月 日 转出医院医保办审核意见： 医保办 负责人： 年 月 日 病人意见： 医院分管院长审核意见： 签 名： 签 名： 年 月 日 年 月 日 异地就医医院 医疗保险经办机构审批意见： 医 院 等 级： 医院医保办电话： 医院 年 月 日 年 月 日 备注： 说明：1、医疗费用先由本人或单位垫付，出院后1个月内到医保经办机构结算； 2、结算时应提供本审批表、住院病历资料、出院诊断证明、医疗费用清单和医疗费用结算票据； 3、未经批准自行转院的，其医疗费用医疗保险经办机构不予支付。