城乡特困群众大病医疗救助申请表.docx

城乡特困群众大病医疗救助申请表沧州市红十字会救助申请表 沧州市城乡特困群众大病医疗救助申请表 申请人五寸近期生活照片 编号： 申请人姓名： 性别： 身份证号： 所患疾病： 户籍所在地： 县 乡 村 家庭困难情况： 城乡低保户 农村五保户 其它特困对象 是否加入医保： 城镇医保 新农合医保 其它商业医保 代办人姓名： 性别： 身份证号： 与申请人关系： 代办人联系电话/手机： 申报日期： 年 月 日 沧州市红十字会 电话：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001 1 沧州市红十字会救助申请表 申 报 须 知 1、本救助申请表由沧州市红十字会印制并负责解释； 2、该项目救助范围为具有沧州户籍，患先天性心脏病、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、恶性肿瘤、严重先天性躯体及肢体运动障碍矫形、重症肝炎、系统性红斑狼疮、肾病综合症、器官移植、严重烧伤、重度精神病等十二种大病的城乡特困群众； 3、申请人的所有申报资料由申请人或其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 4、本救助申请表的递交并不代表已经审批获得救助，申请资料一经递交不予退回； 5、得到沧州市红十字会审批资助的申请人救助款的拨付由沧州市红十字会统一协调负责； 6、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，沧州市红十字会将不予资助，如已获资助，将依法追索其所获得的全部救助款； 7、 获得救助的申请人有责任和义务为沧州市红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人签字： 年 月 日 沧州市红十字会 电话：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001 2 沧州市红十字会救助申请表 申请登记表 申请人姓名 户 籍 性 质 家庭 成员 基本 情况 村委会意见： 年龄 电话/手机 家庭人口总数 身份证号 农户 非农户 与申请人关系 姓 名 年龄 工作或学习单位 联系电话： 负责人签名： 年 月 日 乡镇*或单位意见： 申请人提供的申请材料真实有效，同意上报。 联系电话： 负责人签名： 年 月 日 县红十字会初审意见： 经核实，申请人符合救助条件，提供申请材料真实有效，属 救 助对象，同意上报审批。 负责人签名： 年 月 日 沧州市红十字会审核意见： 负责人签名： 年 月 日 沧州市红十字会 电话：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001 3 沧州市红十字会救助申请表 附件一 户籍证明 户籍证明粘贴处： 注：提供申请人身份证及户口簿复印件，如需代办人办理，另提供代办人身份证和户口簿复印件以及申请人与代办人关系证明。 沧州市红十字会 电话：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001 4 沧州市红十字会救助申请表 附件二 家庭贫困证明 家庭贫困证明粘贴处： 注：最低生活保障家庭患者提供县级民政部门颁发的城镇居民最低保障金领取证或农村居民最低保障金领取证，特困供养患者提供县级民政部门颁发的五保供养证书，其他家庭生活特别困难患者提供村委会或单位出具的家庭经济状况证明。 沧州市红十字会 电话：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001 5 沧州市红十字会救助申请表 附件三 病情诊断 诊断证明粘贴处： 注：已参加“新农合”、“城镇医保”或其他商业保险的申请人提供加盖报销部门公章的诊断证明复印件；没有参加任何医疗保险的申请人提供二级以上医院出具的诊断证明原件。 沧州市红十字会 电话：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001 6 沧州市红十字会救助申请表 附件四 病情诊断 住院病历粘贴处： 注：提供加盖医院印章的住院病历首页和出院记录复印件。7 沧州市红十字会 电话：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001 沧州市红十字会救助申请表 附件五 医疗费用证明 住院医疗票据粘贴处： 注：已参加“新农合”、“城镇医保”或其他商业保险的申请人提供加盖报销部门公章的住院医疗票据复印件；没有参加任何医疗保险的申请人提供住院医疗票据原件。 沧州市红十字会 电话：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001 8 沧州市红十字会救助申请表 附件六 医疗费用证明 医保经办机构住院补偿结算证明粘贴处： 注：参加“新农合”、“城镇医保”或其他商业保险的申请人提供加盖报销部门公章的住院补偿结算证明。 沧州市红十字会 电话：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001 9