泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治课件.ppt

泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治,The prevention and treatment of complications of retroperitoneoscopic,technique in urology,泌尿外科腔镜的发展史,对于腔内疾病的诊断，恐怕没有哪种方法比直视下,更能够提供更加可靠的诊断依据，因此医生们不断探,索窥视人体腹腔来诊断和治疗疾病。从微创技术的发,展史来看，膀胱镜的发展，应该是腔镜技术的基础，,其发展推动了外科诊断治疗的微创化进程。,最初的腔镜技术,是从膀胱镜开的,1806,年，,Philip,Bozzini,用蜡烛照明，,通过导管观看膀胱,尿道内的情况。由,于光线较暗，难以,达到预期目的,后来经过,Segalas P.S,等人，利用自然光或人,工光对照明做了不少改,进，特别,Desormeaux,等采用中央带孔的的反,射镜技术，较蜡烛照明,有了很大的改进。,1876,年,Max Nitze,将铂丝装在内镜前,端，通电后使之发,光，达到将光源移,到内镜内的愿望，,但是，光源发热的,问题，限制了使用。,从而扩大视野，制成了第,一台间接内镜，,Nitze-,Josef,镜，,1879,年,也因此载入史册。,1879,年，,Josef leiter,在,Nitze,技术的基础上，于晶体接,物镜前加上直角三棱镜，使视线通过棱镜发生折射，,1901,年德国外科医生,Kelling,用穿刺针穿入狗的腹,腔，用过滤过的空气建立气腹，运用,Nitze-Josef,镜观,察了狗的腹腔，开创了真正意义上的腹腔镜技术。,1960,年德国著名妇科专家,Kurt Semm,发明了自动,气腹机。,70,年代初，,CO,2,气腹机应用到临床，大大的推动了,腹腔镜的应用。,1974,年,Hasson,在介绍了经脐周小切口安全置入腹腔,镜套管的方法，减少了穿刺损伤的危险性。,1976,年，,Cortesi,报道了一例运用腹腔镜技术诊断,腹腔隐睾。,1979,年，,Wickham,报道了一例经腹膜后入路腹腔,镜输尿管切开取石。,1991,年，华盛顿大学,Clayman,报道了第一例经腹,途径腹腔镜肾脏切除术。,1992,年，,Gagner,等报道了经腹途径肾上腺切除术。,1992,年，印度孟买,Guarde,等提出了建立腹膜后人工,腔隙的技术，并于,1993,年进行首例腹膜后入路肾脏切,除术。随后，腹膜后入路腹腔镜技术在泌尿外科领域,得到广泛应用。,与传统手术相比，腹腔镜手术,的微优势已无可争议。但泌尿外,科腹腔镜手术亦存在不容忽视的,并发症，国外一项多中心大样本,病例研究报道其发生率为,4,.,4,19,.,0,。,泌尿外科腹腔镜并发症分类,泌尿外科腹腔镜并发症,穿刺并发症,气腹并发症,血管损伤,脏器损伤,术后并发症,穿刺并发症,?,腹壁出血,?,胸膜损伤,?,腹部大血管损伤,?,内脏损伤,?,各种类型的气肿,在上述的各种并发症中，腹部大血管损伤最为严重，,包括腹主动脉、下腔静脉以及其主要分支血管。,防治措施：,主动脉，下腔静脉等重要血管破损，施行破损血管,修补术。,术后严密的监护：血压，脉搏，血氧饱和度，心率等。,病例：范,*,，男，,16,岁，双侧精索静脉曲张，行腹腔,镜精索静脉高位结扎术，腹腔穿刺后，血压急剧下降，置入,腹腔镜见腹腔大量出血，现场迅速开腹探查，术中予以腹主,动脉修补术。,腹腔镜穿刺注意事项,?,术前留置胃管和导尿管以防胃和膀胱过度充盈，,减少损伤的机会。,?,在脐部，穿刺时将,trocar,向骨盆方向倾斜,45,o,并注意不要偏离中线是避免血管损伤的要点。,?,放置第一支腹腔镜套管时不做盲目穿刺，而是,做一个小切口，植入套管，其他套管应在腹腔,镜直视下植入。,?,放置第一根套管针前适当升高气腹压（用气腹,针）以增加腹壁对抗，避免肠管等内脏损伤。,?,实施穿刺时需缓慢控制用力。,?,用带钝头弹簧针芯的套管针穿刺。但应注意它,对固定脏器无明显保护作用，如腹膜后血管。,气腹并发症,?,一、高碳酸血症,?,二、腹腔间隔综合征,?,三、肿瘤种植和转移,?,四、气胸和纵隔气肿,一、高碳酸血症,CO2,吸收,血,CO2,分,压升高,高压气腹,膈肌抬高,肺顺应性下降,肺通气,/,血流,比值失调,高碳酸血症,交感神经兴奋,儿茶酚胺释放,迷走神经兴奋,血钾增高,心肌抑制,房室传导阻滞,异位心律,心律增快,自律性增加,心脏意外,高碳酸血症的防治,1,、围手术期对患者进行心电监测，及时发现,各种心律失常和血液动力学变化，以便及,时处理。,2,、控制呼吸频率和潮气量使,PaCO,2,维持在,50mmHg,以下。,3,、尽量的缩短手术时间。,4,、治疗可给予高浓度氧气吸入、过度换气、,静脉给予,5%NaHCO,3,。,二、腹腔间隔综合征,(Abdominal Compartment Syndrome,，,ACS),定义：,ACS,是由于各种原因,引起腹内压,(Intra abdominal,pressure,，,IAP),持续升高所,导致的多器官进行性功能障,碍。,当腹内压,10mmHg,时就可以出现呼吸参数的,改变和尿量减少，当腹内压,25mmHg,时，则可,发生缺氧、心输出量减少、少尿或无尿以及酸中,毒等表现。,手术时应注意维持低压气腹状态，手术结束,前彻底释放气腹并放置引流管排出腹内气体，以,尽量减少腹内压升高对患者产生的不良影响。,三、肿瘤的种植和转移,CO2,气腹,腹膜巨噬细胞一氧,化氮合酶合成减少,吞噬功能下降,气腹正压环境,脱落瘤细胞通过,创面进入循环,形成活的瘤栓,肿瘤细胞,器械、纱布,标本取出等途径,种植切口、,肿瘤周围,肿瘤种植,转移,目前，对于腹腔镜手术,CO,2,气腹对机体免疫功,能的影响以及肿瘤转移的情况，观点不一。目前,认为穿刺针道转移（,PSM,）是肿瘤复发转移的主,要途径之一。穿刺针道转移的腹腔镜相关因素包,括，气腹压力、,CO,2,气体流速、气腹介质、烟囱,效应、肿瘤细胞气雾化等。,病例：李,*,，男，,47,岁，输尿管下段肿瘤，行,腹腔镜肾脏输尿管全切术，术后病理为：低分化,移行细胞癌。术后,3,个月，,1cm,的套管针切口有,肿瘤生长，行穿刺道肿瘤切除，术后病理证实为,肿瘤切口转移。,另外，我们曾进行,CO,2,气腹对肿瘤机体免疫功能,影响的相关研究，研究表明，,CO,2,气腹手术组术,后,1-3,天，机体免疫力明显低于，开放手术组，,但术后第,6,天，免疫功能的下降程度明显的低于,开放手术组，腹腔镜手术后可较好的保留机体的,免疫功能，降低肿瘤的转移率和复发率。,CO,2,手术组手术前后,CD,3,T,细胞的数量变化,0d,6d,1d,3d,术后第,1,、,3,天,计数明显低于,术前，术后第,6,天接近术前,水平（,400,）,开放手术组手术前后,CD,3,T,细胞的数量变化,0d,1d,6d,3d,术后第,1,、,3,天,计数明显低于,术前，术后第,6,天也明显低,于术前水平,（,400,）,肿瘤种植转移的预防措施,?,术中操作，减少对肿瘤的压迫。,?,尽量减少肿瘤表面或肿瘤所在器官出血，可以有效的,降低肿瘤的种植复发率。,?,注意防止尿液渗出，降低肿瘤细胞种植的可能性。,?,单纯肿瘤切除或器官部分切出时，要将肿瘤完整的切,除，避免肿瘤破裂。,?,肿瘤后应放在拾物袋中取出，减少瘤体和创面或穿刺,道接触。,?,术中对创面无无菌注射用水冲洗。,四、气胸和纵隔气肿及其防治,气腹引起的气胸和纵隔气肿并不多见，但却是一种,严重的并发症。,防治措施如下：,1,、气腹压低于,14-16mmHg,，腹膜后入路应低于,12-14mmHg,。,2,、出现皮下气肿时，应注意病人的呼吸情况，明,确有无气胸。,3,、若发现气胸但肺被少量压缩，可尽快完成腹腔,镜手术，解除气腹后，密切观察。,4,、术中一旦发现出,现纵隔气肿和张力,性气胸，应立即解,除气腹，行胸腔穿,刺或闭式引流术，,排除腔内气体。,气体,纵隔,血管损伤,血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术最常见的,严重并发症，其发生率约为,1.7,。,难以控制的大出血多出现在肾及肾上腺切,除、根治性前列腺切除、盆腔淋巴结清扫等,较困难的手术过程中，可损及肾及肾上腺动,静脉、性腺血管、腔静脉、髂血管以及肠系,膜血管等,。,1,、,术中由于腔镜方向的改变，对血管辨认不清：,如将下腔血管混淆误认为肾静脉、将血管误,认为是纤维条带等。,2,、血管变异：,如,2-3,支肾脏动静。,3,、器官管供应血管遗漏：,如肾上腺由上中下三,条动脉供血。,4,、病变局部粘连、解剖结构不清：,如恶性肿瘤,肿瘤、长期肾脏积水的病人，肾蒂血管粘连、,质脆，容易血管撕脱。,5,、电凝止血效果不好、钛夹脱落等。,6,、选择的手术过于复杂，腹腔镜手术难度大。,血管损伤预防和处理,穿刺所引起的预防措施，在前面已经提过，下面介,绍一下腹腔镜操作出血的处理原则。,1,、大血管损伤往往会引起失血性休克，甚至死亡，一,旦发生，应立即转开放手术。,2,、对于腹腔镜下难以控制的出血也应积极的转为开放,手术，因出血情况下，腹腔镜视野不清，盲目止,血，会增加腹腔脏器损伤的危险。,3,、某些静脉出血，在气腹环境下仅为轻微出血，而腹,压降低后出血明显，因此，将气腹压降低后应全面,检查手术部位。,4,、对于血管损伤不是很严重的出血，可使用明胶海绵,填塞或增加气腹压力，后腹膜气腹压力至,2.0,2.7KPa,，出血会明显减少，用器械压迫破裂血,管，同时用吸引器吸除血凝块，识别损伤的部位。,5,、术后延迟出血，经输血、补液、凝血药物处理后，,未见明显好转，也应及时果断的转为开放手术。,脏器损伤,脏器损伤是腹腔镜手术的另一严重并发症，发,生率约为,1,.,1%,。包括空腹脏器损伤,(,胃、肠、,输尿管、膀胱,),和实质脏器损伤,(,肝、脾、胰腺、,肾脏、膈肌,),。引起器官损伤的原因较多，其中,器械直接损伤和内镜电凝损伤,(,热损伤,),是其主要,原因。,腹腔镜手术内脏损伤的预防和处理,1,、术前准备,留置胃管和尿管。,2,、所有操作均在直视下进行，避免盲目操作。,3,、如置入腹腔镜后发现肠管、网膜粘连，应仔,细检查有无肠道的损伤。腹膜后入路，如腹,膜破损，应仔细检查有无内脏损伤。,4,、掌握正确的器械使用方法，忌用暴力。,5,、术前检查器械的绝缘性。,6,、术毕，腹压降低后，检查有无出血或肠内容,物，常规留置引流管。,7,、膀胱穿刺上一般可予导尿、抗炎等保守处理。,8,、在分离输尿管附近组织时应避免使用电凝器，以免,烧伤。轻度的烧伤可留置双,J,管，重者应行输尿管,吻合或输尿管膀胱再植术。,9,、肠道损伤术中一般不易被发现，术后,3-7,天，若出,现高热、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，应积极手,术治疗。,10,、轻度的实质脏器损伤，多可自愈。重者应在腹腔,镜下或开放手术处理。,11,、膈肌损伤应注意有无气胸或纵隔气肿，应手术修补。,术后并发症及其防治,泌尿外科腹腔镜术后并发症约占总并发症的,52,，常,见外科并发症有疼痛、,切口疝、血肿及感染等。,术后局部疼痛逐渐加重就应考虑是否有切口疝形成或,切口感染；切口疝多发生于,10mm,穿刺切口处。手术结,束时逐层严密缝合是预防关键。在肾盂成形等术后可出,现尿漏或尿性囊肿，通过逆行放置双,J,管或同时给于经,皮穿刺引流多可治愈。,结束语,术中适时把握中转开放手术时机是避免发生严重并,发症的关键，不应认为腹腔镜手术的中转开腹是手术,失败，而应认为是泌尿外科医生明智的选择。,谢谢,