咽科学及颌面疾病 .docx

咽科学及颌面疾病 第二篇 咽科学及颌面疾病概 述咽部的疾病包括炎症性、先天性、肿瘤性、外伤性和神经精神性疾病。急性咽炎，急性扁桃体炎，慢性咽炎和慢性扁桃体炎是常见的炎症性疾病，其中慢性扁桃体炎在机体内外环境发生变化的情况下，容易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等全身性疾病。因此对慢性扁桃体炎反复急性发作者，或慢性扁桃体炎已经成为全身其他脏器病变的病灶者，应行扁桃体切除术。儿童腺样体肥大可引起分泌性或化脓性中耳炎、鼻炎鼻窦炎、慢性咽炎和儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等疾病，长期鼻塞和张口呼吸可引起颌面骨发育障碍和影响患儿的智力发育，因此应引起重视。对出现上述情况的患儿，应尽早施行腺样体切除术。鼻咽癌是我国南方地区高发的恶性肿瘤之一。早期诊断，早期进行放射治疗预后较好，因此强调对有鼻咽癌早期症状的患者，应作仔细的鼻咽部检查和影像学检查，对可疑患者应及时作鼻咽部活检。下咽癌由于发生的部位较隐蔽，早期症状不典型，多表现为咽部异物感、轻微咽痛等不典型症状，早期易被漏诊，发现时往往已属晚期，预后也较差。因此对有上述咽喉部不典型症状的患者，不要简单地按慢性咽炎治疗，而应仔细地作喉咽部检查，以发现早期病变。目前喉咽癌的治疗采用以手术为主，结合放疗及化疗的的综合治疗。根据肿瘤的部位、大小和侵犯范围，采取不同的手术方式。在部分病例还可以行保留喉功能的下咽癌切除手术。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可引起低氧血症和高碳酸血症，进而引起心、脑损害，严重者可引起睡眠中猝死，因此近年来受到耳鼻喉科医生的重视。应用多导睡眠描记仪可以了解病人睡眠期机体的变化，确定睡眠呼吸暂停的性质和程度。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗应根据患者的具体情况行非手术治疗，如减肥、持续正压通气等和手术治疗。第一章 咽的应用解剖学及生理学第一节 咽的应用解剖学咽位于颈椎前方，为呼吸道和消化道上端的共同通道，上宽下窄、前后扁平略呈漏斗形。上起颅底，与颅底之间隔有咽腱膜，横径约3.5cm；下至第6颈椎下缘平面，于环状软骨下接食管入口，横径约1.5cm；全长约12cm。前壁不完整，由上而下分别与鼻腔、口腔和喉相通；后壁扁平，与椎前筋膜相邻；两侧与颈内动脉、颈内静脉和迷走神经等重要的血管、神经毗邻。一、咽的分部咽根据其位置，自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。鼻咽 鼻咽属上呼吸道的一部分，又称上咽。顶部位于蝶骨体和枕骨基底部下方，下至软腭游离缘平面，略呈不规则的立方形，垂直径约5.5?6cm，横径和前后径随年龄增长变化较大。向前经后鼻孔通鼻腔，后面平对第1、2颈椎，向下经鼻咽峡续口咽。可分为六个壁，即前、后、顶、左右两侧和底壁。其中顶壁向后壁移行，形似穹隆，两壁之间无明显界线，常合称为顶后壁。1.顶后壁 由蝶骨体、枕骨底部和第1、2颈椎构成。鼻咽顶外侧靠近颅底的破裂孔和岩尖，封闭破裂孔的纤维组织与咽腱膜相连，肿瘤组织易借此通道易侵入颅内。顶部与后壁移行处粘膜内有丰富的淋巴组织集聚，称腺样体，又称咽扁桃体。若腺样体肥大，使鼻咽腔变小，可影响鼻呼吸，或阻塞咽鼓管咽口引起听力减退。2.侧壁 左右对称，主要结构有咽鼓管咽口及咽隐窝。咽鼓管咽口：两侧下鼻甲后端向后1?1.5cm处各有一开口，略呈三角形或喇叭形，即为咽鼓管咽口，其后上方有一唇状隆起称咽鼓管圆枕，它是寻找咽鼓管咽口的标志，咽鼓管咽口周围的散在淋巴组织称咽鼓管扁桃体，咽鼓管是鼻咽通向中耳的管道，具有重要的生理功能。咽隐窝：为咽鼓管圆枕后上方的凹陷。其上方紧邻颅底破裂孔，此处是鼻咽癌的好发部位。3.前壁 前壁的正中是鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，经此通鼻腔。4.底壁 由软腭背面及其后缘与咽后壁之间围成的“鼻咽峡”所构成，并经此与口咽相通。吞咽时，软腭上提与咽后壁接触，关闭鼻咽峡，鼻咽与口咽暂时隔开，防止饮食向鼻咽腔逆流。口咽 口咽是口腔向后方的延续，又称中咽。介于软腭游离缘与会厌上缘平面之间，习惯称咽部即指此区。向前经咽峡与口腔相通。所谓咽峡，系由上方的悬雍垂和软腭游离缘、下方舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分。腭舌弓又名前腭弓，腭咽弓又名后腭弓，两弓之间为扁桃体窝，扁桃体即位于其中。两侧腭咽弓后方各有纵行条索状淋巴组织，称为咽侧索,口咽后壁平对2、3颈椎体。口腔顶盖称腭。前23为硬腭，由上颌骨腭突和腭骨水平部组成；后13为软腭，由腭帆张肌、腭帆提肌、腭舌肌、腭咽肌、悬雍垂肌等肌肉组成。口腔下方为舌和口底部。舌由肌肉群组成。舌背表面粗糙，覆盖复层扁平上皮，与舌肌紧密相连。后端有盲孔，为胚胎甲状舌管咽端的遗迹。舌后 13 即舌根，上面有淋巴组织团块，称舌扁桃体。舌下面的舌系带粘膜结缔组织突出于中央，向下移行于口底，两侧有颌下腺开口。喉咽 喉咽又称下咽。上起会厌软骨上缘，逐渐缩小形如漏斗，下至环状软骨下缘平面接食管入口，该部位有环咽肌环绕。后壁平对第 3?6 颈椎；前面自上而下有会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成的入口，称喉入口，经此通喉腔。在会厌前方，舌会厌外侧襞和舌会厌正中襞之间，左右各有两个浅凹称会厌谷， 异物易嵌顿停留于此处。在喉入口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝，梨状窝下端为食管入口，喉上神经内支经此窝入喉并分布于其粘膜下。两侧梨状窝之间，环状软骨板之后称环后隙。二、咽壁的构造咽壁的分层 咽壁由内至外有4层，即粘膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。纤维层与粘膜层紧密附着，无明显粘膜下组织层。1.粘膜层 咽的粘膜与鼻腔、口腔、喉和咽鼓管粘膜相延续。鼻咽部的粘膜主要为假复层纤毛柱状上皮，固有层中含混合腺。口咽和喉咽的粘膜均为复层鳞状上皮，除含有丰富的粘液腺和浆液腺外，还有大量的淋巴组织聚集，与咽部的其他淋巴组织共同构成咽淋巴环。2.纤维层 纤维层又称腱膜层，介于粘膜和肌层之间，主要由颅咽筋膜构成。上端较厚接颅底，下部逐渐变薄，两侧的纤维层在咽后壁正中线上形成坚韧的咽缝，为两侧咽缩肌附着处。3.肌肉层 咽的肌肉按其功能的不同，分为3组:咽缩肌组：咽缩肌主要包括咽上缩肌、咽中缩肌和咽下缩肌三对。咽缩肌纤维斜行，自下而上依次呈迭瓦状排列，包绕咽侧壁及后壁。两侧咽缩肌相对应，在后壁中线止于咽缝。各咽缩肌共同收缩时可使咽腔缩小。吞咽食物时，咽缩肌由上而下依次收缩，将食物压入食管。咽提肌组: 咽提肌包括茎突咽肌、腭咽肌及咽鼓管咽肌。三对咽提肌纵行于咽缩肌内面下行，并渐次分散入咽壁，收缩时可使咽、喉上举，咽部松弛，封闭喉口，开放梨状窝，使食物越过会厌进入食管，以协调吞咽动作。腭帆肌组：包括腭帆提肌、腭帆张肌、腭舌肌、腭咽肌和悬雍垂肌。收缩时上提软腭，关闭鼻咽腔，同时，也使咽鼓管咽口开放。如发生麻痹，吞咽时软腭不能上举隔开咽腔的鼻部和口部，食物将向鼻咽、鼻腔反流；亦可由于咽鼓管功能受限出现中耳症状。4.外膜层 又称筋膜层，覆盖于咽缩肌之外，由咽肌层周围的结缔组织组成，上薄下厚，系颊咽筋膜的延续。筋膜间隙 咽筋膜与邻近筋膜之间的疏松组织间隙。较重要的有咽后隙、咽旁隙。这些间隙的存在，有利于吞咽时咽腔的运动，并可协调头颈部的活动。咽间隙既可限制某些病变的发展，将病变局限于一定范围之内，又可为某些病变的扩散提供途径。1.咽后隙 咽后隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，相当于第1、2胸椎平面，两侧仅以薄层筋膜与咽旁间隙相隔，中线处被咽缝将其分为左右两部分，每侧咽后间隙中有疏松结缔组织和淋巴组织。在婴幼儿期，咽后隙有较多淋巴结，儿童期逐渐萎缩，至成人时仅有极少淋巴结。扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流于此。因此，这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染，形成咽后脓肿，咽后脓肿常见于 1 岁以内婴幼儿。2.咽旁隙 咽旁隙又称咽侧间隙或咽上颌间隙。位于咽后隙的两侧，左右各一，形如锥体。锥底向上至颅底，锥尖向下达舌骨。内侧为颊咽筋膜和咽缩肌，与扁桃体相邻；外侧为下颌骨升支、腮腺深面及翼内肌；后界为颈椎前筋膜。茎突及其附丽肌肉将此间隙分为两部分，前隙较小，内有颈外动脉及静脉丛通过，内侧与扁桃体毗邻，扁桃体炎症可扩散及此隙；后隙较大，内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干等通过，另有颈深淋巴结上群位于此隙，咽部感染可向此隙蔓延。咽旁隙向前下与下颌下隙相通；向内、后与咽后间隙相通；向外与咬肌间隙相通。咽旁隙的炎症可循上述通道向其他筋膜间隙扩散。三、咽的淋巴组织咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环，主要由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环，其淋巴流向颈部淋巴结。这些淋巴结间又互相交通，自成一环，称外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。咽部的感染或肿瘤不能为内环的淋巴组织所局限时，可扩散或转移至相应的外环淋巴结。咽部淋巴均流入颈深淋巴结。鼻咽部淋巴先汇入咽后淋巴结，再流入颈上深淋巴结；口咽部的淋巴主要汇入下颌角淋巴结；喉咽部淋巴管穿过甲状舌骨膜，汇入颈内静脉附近的淋巴结。腺样体 又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁移行处，形似半个剥皮桔子，表面不平，有5?6条纵形沟隙，居中的沟隙最深，在其下端有时可见一囊状小凹，称咽囊，为胚胎早期上皮随脊索顶端退化凹陷而成，随年龄增长大多逐渐消失，仅少数保留至成年。如咽囊开口堵塞可形成囊肿，炎症时称为咽囊炎。腺样体出生后即存在，67岁时最显著，一般10岁以后逐渐萎缩。腭扁桃体 习称扁桃体，位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者。3?5岁时淋巴组织增生，腭扁桃体可呈生理性肥大，中年以后逐渐萎缩。1.扁桃体的结构 扁桃体是一对呈扁卵圆形的淋巴上皮器官，可分为内侧面、外侧面、上极和下极。扁桃体内侧游离面朝向咽腔，表面有鳞状上皮粘膜覆盖，其粘膜上皮向扁桃体实质陷入形成6?20个深浅不一的盲管称为扁桃体隐窝，常为细菌、病毒存留繁殖的场所，易形成感染“病灶”。除内侧面外，其余部分均由结缔组织所形成的被膜所包裹。外侧面与咽腱膜和咽上缩肌相邻，咽腱膜与被膜间有疏松结缔组织，形成一潜在间隙，称扁桃体周围隙。扁桃体切除术时,此处易剥离,扁桃体周围脓肿即在此间隙发生。扁桃体上、下均有粘膜皱襞，上端称半月襞，位于腭舌弓与腭咽弓相交处；下端称三角襞，由腭舌弓向下延伸包绕扁桃体前下部构成。扁桃体为淋巴组织构成，内含许多结缔组织网和淋巴滤泡间组织。构成扁桃体包膜的结缔组织深入扁桃体组织内，形成小梁，在小梁之间有许多淋巴滤泡，滤泡中有生发中心，其间淋巴细胞多呈丝状分裂。滤泡间组织为发育期的淋巴细胞。2.扁桃体的血管 腭扁桃体的血液供应十分丰富，动脉有五支，均来自颈外动脉的分支：腭降动脉，为上颌动脉的分支，分布于扁桃体上端及软腭；腭升动脉，为面动脉的分支；面动脉扁桃体支；咽升动脉扁桃体支。以上4支均分布于扁桃体及腭舌弓、腭咽弓。舌背动脉，来自舌动脉，分布于扁桃体下端。其中面动脉的扁桃体分支分布于腭扁桃体实质，是主要供血动脉。其他各支仅分布于邻近的粘膜及肌肉中，并不穿过包膜，深入扁桃体中。扁桃体静脉血先流入扁桃体包膜外的扁桃体周围静脉丛，经咽静脉丛及舌静脉汇入颈内静脉。3.扁桃体的神经 扁桃体由咽丛、三叉神经第二支以及舌咽神经的分支共同支配。舌扁桃体 位于舌根部，呈颗粒状，大小因人而异，含有丰富的粘液腺。有短而细的隐窝，隐窝及周围的淋巴组织形成淋巴滤泡，构成舌扁桃体。咽鼓管扁桃体 常简称为管扁桃体，为咽鼓管咽口后缘的淋巴组织，炎症肥大时可阻塞咽鼓管咽口而致听力减退或中耳感染。咽侧索 为咽部两侧壁的淋巴组织，位于腭咽弓后方，呈垂直带状，由口咽部上延至鼻咽，与咽隐窝淋巴组织相连。四、咽的血管及神经1动脉 咽部的血液供应来自颈外动脉的分支，有咽升动脉、甲状腺上动脉、腭升动脉，腭降动脉、舌背动脉等。2静脉 咽部的静脉血经咽静脉丛与翼丛，流经面静脉，汇入颈内静脉。3神经 咽部神经主要有舌咽神经、迷走神经和交感神经干的颈上神经节所构成的咽丛，司咽的感觉和相关肌肉的运动。其中腭帆张肌则受三叉神经第三支即下颌神经支配，其它腭肌由咽丛支配。感觉神经为蝶腭神经节分支；腭大神经分布到硬腭、牙龈及牙槽突内面；腭中神经分布在软腭后外侧及扁桃体上极；腭小神经分布在软腭后边缘。第二节 咽的生理学咽为呼吸和消化的共同通道，除呼吸、吞咽功能外，还具有协助构语、保护和咽淋巴环的免疫等重要功能： 呼吸功能正常呼吸时空气经由鼻咽、口咽、喉咽、气管支气管进到肺部，由于鼻粘膜具有血管丰富的海绵状组织，经鼻吸入的空气时，其气温已接近体温，湿度已达75饱和点。虽然咽部粘膜的粘液腺和杯状细胞的分泌唾液等也能湿润吸入的空气，但与鼻粘膜相比，咽对吸入空气的调温、调湿作用相对较弱。同时鼻咽粘膜为柱状纤毛上皮，含有杯状细胞，粘膜表面粘液毯与鼻腔粘膜粘液毯连成一片，有较强的粘稠性，对吸入气流中的尘粒、细菌等有吸附作用；粘液毯中的溶菌酶，具有抑制与溶解细菌的作用；上皮的纤毛运动将粘液毯不断推向口咽，使粘液被咽下或吐出，由此保持对吸入空气的滤过、清洁作用。 言语形成咽腔为共鸣腔之一，发音时，咽腔和口腔可改变形状，产生共鸣，使声音清晰、和谐悦耳，并由软腭、口、舌、唇、齿等协同作用，构成各种语音。正常的咽部结构及发音时对咽部形态大小的相应调整，对清晰、和谐的发音起重要作用。 防御保护功能主要通过咽的吞咽、呕吐反射来完成。吞咽时，通过吞咽反射可封闭鼻咽和喉，避免食物吸入气管或反流入鼻腔；但当异物或有害物质接触咽部时，则发生恶心呕吐，有利于排除异物及有害物质。来自鼻腔、鼻窦、下呼吸道的正常或病理性分泌物，或借咽的反射功能吐出，或咽下由胃酸将其中的微生物消灭。 调节中耳气压功能咽鼓管咽口的开放，与咽肌的运动，尤其是吞咽运动密切相关。吞咽动作不断进行，咽鼓管不断随之启闭，以维持中耳内气压与外界大气压平衡，这是保持正常听力的重要条件之一。 扁桃体的免疫功能人类的扁桃体、淋巴结、消化道集合淋巴小结和阑尾等均属末梢免疫器官，扁桃体生发中心含有各种吞噬细胞，可吞噬消灭各种病原体。同时，扁桃体可以产生多种具有天然免疫力的细胞和抗体，如T淋巴细胞、B淋巴细胞、吞噬细胞及免疫球蛋白等，可以清除、消灭从血液、淋巴或组织等途径侵入机体的有害物质。出生时扁桃体尚无生发中心，随着年龄增长，免疫功能逐渐活跃，特别是3?5岁时，因接触外界变应原的机会较多，扁桃体显著增大，此时的扁桃体肥大应视为正常生理现象。青春期后，扁桃体的免疫活动趋于减退，体积逐渐缩小。吞咽功能吞咽动作是一种由许多肌肉参与的反射性协同运动。根据吞咽时食物进入消化道的部位，吞咽过程可分为三期: 即口腔期、咽腔期和食管期。吞咽动作一经发动即不能中止。吞咽中枢位于延髓的网状结构内，靠近迷走神经核。参与吞咽反射的传入神经包括来自软腭、咽后壁、会厌和食管等处的脑神经传入纤维。思考题1. 咽部筋膜间隙与头、颈部筋膜间隙有何联系?2. 咽淋巴环在婴幼儿、成人有何特点，其对生理功能的影响有哪些?第二章 咽的症状学咽部司呼吸、吞咽、发声共鸣及防御等生理功能，有丰富的神经血管分布。咽部症状主要有咽痛、咽异常感觉、吞咽因难、声音异常及饮食反流等，多由咽部疾病引起，咽邻近器官疾患和一些全身性疾病也可引发某些咽部症状。一、咽痛咽部疾患中最为常见的症状。除可因咽部疾病或咽部邻近器官疾病引起外，也可为全身性疾病的伴随症状。咽痛有刺痛、钝痛、烧灼痛、隐痛、跳痛、胀痛等表现，可为阵发性或持续性。疼痛程度轻重不一，视疾患的性质和患者对疼痛的敏感程度而异，与病情的严重程度并不完全一致。临床上可见到两种类型：自发性咽痛和激发性咽痛。前者在咽部无任何动作的平静状态时出现，常局限于咽部某一部位，多由咽部疾病所引起；后者由咽部各种活动如吞咽、进食或压舌板等器械的刺激所引起。凡咽部粘膜和淋巴组织的急、慢性炎症，咽部创伤、溃疡、异物、特异性感染、恶性肿瘤、茎突过长、颈动脉鞘炎、颈部纤维组织炎、咽肌风湿性病变，以及某些全身性疾病等，均有不同程度的咽痛症状，但剧烈疼痛多见于急性炎症、咽间隙感染和下咽癌，疼痛可放射至耳部。二、咽异常感觉病人自觉咽部有毛刺、异物、堵塞、贴附、瘙痒、干燥等异常感觉，常因此而用力“吭”“喀”或频频吞咽以期清除。在空咽涎液时异物感明显，吞咽食物时反而不明显。祖国医学称之为“梅核气”。常由下列原因引起：1.咽部及其周围组织的器质性病变 如慢性炎症、工业粉尘和有毒气体吸入、咽角化症、扁桃体肥大、悬雍垂过长、茎突过长或口咽、喉咽部肿瘤。2.功能性因素 常为神经官能症的一种表现，呈间歇性或持续性，多与恐癌、焦虑等精神因素有关，亦可因内分泌功能紊乱引起。三、吞咽困难吞咽是一系列复杂而协调的反射运动，当支配吞咽运动的神经、肌肉及口腔、咽、喉等处病变时，可引起吞咽运动障碍，称为吞咽困难其程度视病变的性质、部位和程度而异。轻者仅吞咽不畅，常需汤水辅之；重者则滴水难进，口涎外流。引起吞咽困难的原因大致分为三类：1.功能障碍性 有剧烈咽痛的患者往往伴有吞咽困难，其程度亦随疼痛的轻重而异。某些先天性畸形如后鼻孔闭锁、腭裂等，出生后即有吮奶及吞咽困难。2.梗阻性 咽部或食管狭窄、肿瘤或异物等妨碍食物下行，均可导致梗阻性吞咽困难，表现为固体食物难以咽下，流质饮食常能通过。3.瘫痪性 中枢性病变或周围性神经炎所致咽肌麻痹，由于咽肌运动主要由舌咽和迷走两支神经年支配，凡侵犯两神经的病变均可引起吞咽困难，两神经在不同部位受侵犯，可出现不同综合征，如：vemet综合征可引起第、脑神经同时受累；Tapia综合征等。中枢性病变如延髓麻痹由于延髓及其发出的、对脑神经病损，可引起吞咽障碍，其至伴有呼吸及循环障碍。四、构音异常咽腔是发声的共鸣腔，腭与舌是协助发声的重要器官，与声音的清晰度和音质音色密切相关。如有缺陷和病变时，所发声音含混不清或音质和原来不一样，或是在睡眠状态下发出不应有的音响，统称为构音异常。1. 口齿不清与音色改变 唇、齿、舌、腭有缺陷时，对某些语音发音困难或不能，导致口齿不清。腭裂、软腭麻痹等患者，发音时鼻咽不能关闭，出现开放性鼻音；而腺样体肥大、后鼻孔息肉、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤等病因使共鸣腔阻塞时，则出现闭塞性鼻音。咽腔内有占位性病变，发音缺乏共鸣，说话时如口内含物，吐字不清，幼儿哭声有如鸭鸣。2. 打鼾 睡眠时软腭、悬雍垂、舌根等处软组织随呼吸气流颤动而产生节律性声音。五、腭咽反流当饮食不能顺利通过咽部进入食管而反流到口腔、鼻咽和鼻腔时，称之为饮食反流，又称为腭咽反流。此症状常伴随吞咽困难出现，常见于咽肌麻痹、咽后脓肿、扁桃体周围脓肿、食管病变、喉咽部肿瘤及腭裂畸形等。思考题哪些全身疾病可诱发咽部症状?第三章 咽的检查法咽部的检查首先应对患者的面容和表情进行观察，因为在有些咽部的疾病可出现特殊的表现。然后可应用压舌板、间接鼻咽镜、间接喉镜等作口咽、鼻咽及喉咽部的仔细检查。某些疾病需要作鼻咽或口咽部的触诊以及颈部淋巴结检查。对某些病人需要进一步行鼻咽内镜、纤维喉镜、硬性喉镜、CT以及磁共振等检查。第一节 一般望诊一、 面容与表情检查病人时，要求病人摆正头位，处于松弛状态。然后观察病人的面容、表情。某些咽部疾病有其特征性的面容与表情，认识这些表现，有助于尽快准确地做出诊断。1.面部表情痛苦，颈项僵直，头部倾向病侧，口微张而流涎，张口受阻，常用手托住患侧脸部，语音含糊不清，似口中含物，多为扁桃体周脓肿。2.患儿重病面容，头颈僵直，头偏向一侧，说话及哭声含糊不清，烦躁，拒食或吸奶时吐奶或奶汁反流入鼻腔，多为咽后脓肿。3.儿童张口呼吸，缺乏表情，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，说话带闭塞性鼻音，伴阵发性干咳，咽扁桃体肥大可能性大。4.进行性消瘦，面色苍白，虚弱，口内有恶臭，呈恶液质，多为咽部或口腔恶性肿瘤。5.面色苍白而发青，一般情况衰弱，双侧下颌或颈部淋巴结肿大，声音嘶哑甚至伴有吸气性呼吸困难的儿童，应怀疑咽喉白喉。目前较少见。6.口角有瘢痕，切牙呈锯齿状，或有间质性角膜炎者，多为先天性梅毒，极少见。二、口咽部检查检查者应按顺序检查口腔及口咽部：先观察牙、牙龈、硬腭、舌及口底有无出血，溃疡及肿块。然后用压舌板轻压病人舌前23处，使舌背低下，观察咽部的形态变化和粘膜色泽。注意有无充血，肿胀，隆起，干燥，脓痂，溃疡，假膜或异物等病变，并观察以下部位：1.软腭：观察软腭有无瘫痪，可嘱病人发“啊”声，一侧瘫痪者，健侧向上运动正常，患侧不能运动或下垂。另外应观察软腭上有无充血、溃疡、缺损、膨隆及新生物等。2.悬雍垂：观察有无水肿，过长。前者多为急性咽炎的表现，后者可见于慢性咽炎。3.腭扁桃体：观察腭舌弓及腭咽弓有无充血，其间有无瘢痕和粘连，扁桃体是否肿大或萎缩，隐窝口处有无脓液或豆渣样物栓塞，有无溃疡，刺状角化物或新生物。对隐藏在腭舌弓后的扁桃体，需将腭舌弓拉开，检查有无病变，或将压舌板深压舌根部，使其恶心，趁扁桃体被挤出扁桃体窝时进行查看。4.后壁：正常咽后壁粘膜呈淡红色，较光滑，湿润，有散在的小淋巴滤泡，若见多个较大淋巴滤泡，或较多淋巴滤泡融合成片状，则为慢性咽炎之体征。若一侧咽后壁肿胀、隆起，应考虑咽后脓肿或咽后间隙肿瘤的可能。体位不正，可使一侧颈椎横突向前突起，造成一侧咽后壁隆起，应注意排除此种假象。若粘膜表面干燥、菲薄，多为干燥性咽炎的表现。咽后壁粘膜上有较多脓液或粘液，多为鼻腔或鼻窦处流下所致。第二节 间接鼻咽镜检查法受检者正坐，头微前倾，用鼻轻轻呼吸。检查者左手持压舌板，压舌前23，右手持加温而不烫的间接鼻咽镜，镜面向上，由张口之一角送入，置于软腭与咽后壁之间。应避免接触咽后壁或舌根，引起恶心而影响检查，检查时应通过转动镜面，按顺序观察软腭背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、各鼻道及鼻甲后端、右侧咽鼓管咽口、圆枕、咽隐窝、鼻咽顶部及腺样体、左侧咽鼓管咽口、圆枕、咽隐窝等结构。观察有无粘膜充血、粗糙、出血、溃疡、新生物等。咽隐窝是鼻咽癌好发部位，检查时应注意两侧对比，咽隐窝饱满常是鼻咽癌早期特征之一。咽反射敏感致检查不能合作者，可先行表面麻醉，待数分钟后再检查。如仍不成功，可用软腭拉钩拉开软腭；或用细导尿管插入前鼻孔，其前端由口拉出，后端留于前鼻孔之外，将两端系紧、固定，则软腭被拉向前，可充分显露鼻咽，并可进行活检。第三节 咽部触诊检查法一、鼻咽指诊受检者正坐，头稍前倾。检查者位于小孩的右后方，左手食指紧压小儿颊部，以防止小儿咬伤检查者右手指，并用右手食指经口腔伸入鼻咽，触诊鼻中隔后缘、后鼻孔、下鼻甲后端及鼻咽后壁，注意后鼻孔有无闭锁，腺样体大小，有无肿块及其大小，硬度如何，以及病变与周围的关系。当撤出手指时，注意指端有无脓液或血迹。此项检查对受检者有一定的痛苦，事先应向其家长解释清楚，操作时宜轻柔，迅速而准确。二、口咽部触诊口咽部触诊是临床上常用的检查方法，尤其对咽部肿块的触诊较视诊更为重要，通过触诊可对肿块的范围、大小、硬度、活动度获得认识，有利于作出诊断。方法是受检者端坐，检查者立于受检者右侧，右手带手套或指套，用食指沿右侧口角伸入咽部。对扁桃体窝、舌根及咽侧壁的触诊有助于这些部位肿瘤的诊断。此外咽部触诊对茎突过长症、咽异常感觉的定位均有诊断意义。第四节 颈部扪诊由于咽部与颈部的关系密切，颈部淋巴结肿大常提示某些咽部疾病的存在，故应仔细检查颈部。检查时病人正坐，两臂下垂，头略低。检查者立于病人身后，用两手指间按顺序进行触诊，应两侧同时进行，以便对照。先从颏下及颌下区淋巴结开始，然后沿胸锁乳突肌前缘至胸骨处，分别检查颈深淋巴结上群、中群和颈前淋巴结，最后检查颈后三角及锁骨上淋巴结。检查的内容包括有无肿胀和肿块，肿块的大小、硬度、活动度、有否压痛、肿块与深部有否粘连固定、与皮肤有否粘连、是否呈搏动性等。第五节 咽部内镜检查法鼻咽部内镜检查包括硬性内镜检查和纤维内镜检查两种方法。一、硬性内镜检查法分经鼻和经口两种。经鼻腔的内镜镜杆较细，一般用70?或90?镜。鼻腔粘膜经收敛和麻醉后，将内镜管经鼻底放入鼻咽部，边看边转动内镜以观察鼻咽各部。经口的内镜又称咽镜，镜杆较粗，光线亮度高。将镜杆经口腔越过软腭置于口咽部，当镜杆末端窗口向上时，可观察鼻咽部，镜杆末端窗口向下时，可观察喉部和喉咽部。二、 纤维内镜检查法纤维内镜为一细、软、可弯曲的内镜。检查前先清理鼻腔内分泌物，以1地卡因行鼻腔和鼻咽部粘膜表面麻醉。病人取坐位或平卧位。将纤维内镜接于冷光源上。检查者左手握镜体的操纵体，右手将镜体的远端经前鼻孔送入鼻腔底部，缓缓送入鼻咽部。拨动操纵杆，以使镜体远端弯曲，观察鼻咽的各壁，对有可疑的病变部位，可用活检钳取活检，做病理组织学检查。第六节 咽部影像检查法一、X线平片检查鼻咽侧位片：可显示鼻咽部软组织阴影。正常鼻咽顶壁及后壁软组织连续形成凹面向下的阴影，其厚度因年龄而异，儿童有腺样体增殖时，顶后壁较厚，有时可能使鼻咽腔近于闭塞。成人鼻咽顶壁软组织厚约45mm，后壁厚约34mm，顶后壁交界处最厚，约达1215mm。鼻咽侧位片主要用于显示小儿增殖体的大小及肿瘤对颅底的侵犯情况。颏-顶位颅底片：主要用于观察颅底的骨结构，鼻咽腔也可显示，其前壁及两侧壁显示较清楚。颈侧位片：主要用于观察咽后壁软组织的厚度。正常时在第5颈椎以上的咽后壁软组织阴影厚度为23mm，在喉咽部因前部有气道影故略厚。若软组织影过厚则提示有脓肿或新生物。二、CT扫描鼻咽部CT扫描：主要用于鼻咽癌和其他类型肿瘤的诊断。常用横轴位扫描，冠状位亦可用于观察鼻咽顶壁及侧壁的情况。鼻咽癌表现为鼻咽侧壁切迹变平、变形，软组织影不规则增厚。侵犯鼻腔和鼻窦可见鼻腔软组织块影和鼻窦内肿块或窦腔密度增高。肿瘤向外发展侵犯翼腭窝，可见翼前、翼后及上颌窦后脂肪垫消失，翼腭窝出现软组织肿块，翼板破坏、消失。累及颅底可见中颅凹底不同范围的骨质破坏。CT是确定鼻咽癌扩展范围的良好方法。CT能准确地显示鼻咽纤维血管瘤的形态、生长方式及颅底骨质改变。平扫见鼻腔、鼻咽边界不清的肿块，其密度与肌肉相仿，无法与肌肉分界。增强扫描肿块有明显强化，瘤体与周围组织分界清楚，呈分叶状，肿瘤较大时可侵及鼻腔、鼻窦及翼腭窝等处。咽旁间隙肿瘤CT扫描：CT平扫肿瘤密度与肌肉相仿或略高于肌肉，增强后有轻度强化。由于咽旁间隙肿瘤种类繁多，因此在定性诊断方面有一定的限度，但有些肿瘤有一定的特征。畸胎瘤、软骨类肿瘤、脊索瘤可见钙化，脊索瘤伴有枕骨斜坡的骨质破坏。神经源性肿瘤呈椭圆形，边界清楚，呈不均匀强化。颈静脉球瘤有特定的好发部位，并使颈静脉孔扩大、破坏。三、磁共振成像鼻咽部的磁共振成像检查常用矢状位、轴位和冠状位，矢状位主要用于观察脊柱上颈段，斜坡和颅内基底池，轴位显示咽隐窝、咽后淋巴结、咽旁间隙等，而冠状位适于观察病变向颅底上下及海绵窦侵犯情况。口咽部的MRI检查冠状位可显示软腭及咽侧壁，轴位可更好地显示软腭、舌根及咽后壁。由于MRI优良的软组织对比可清楚地显示器官内、外肿瘤的播散，因此对肿瘤部位和侵犯范围的诊断优于CT。鼻咽部的检查应注意咽隐窝、咽鼓管圆枕、鼻咽顶壁等肿瘤好发部位的检查，喉咽部的检查应注意梨状窝、环后区和下咽后壁及声带等部位。除了间接鼻咽镜、间接喉镜外，纤维鼻咽镜、纤维喉镜、内镜以及CT、MRI等对咽部的病变的诊断非常重要。思考题：常用的鼻咽部检查方法有哪些？第四章 咽部疾病常用治疗方法第一节 咽部药物治疗法 一、咽部涂药法适合于急慢性咽炎、萎缩性咽炎、霉菌性咽炎、咽部溃疡和粘膜损伤等症。尤其在不会漱口的病人，和漱口动作增加咽腔疼痛的情况下，局部涂药是一种实用的治疗方法。咽部涂药也用于咽部麻醉。常用的药物有复方碘甘油、硼酸甘油、龙胆紫和10硝酸银等。涂药时让病人坐位，张口，安静地用口呼吸，使舌部和腭部完全放松。左手持压舌板轻轻按住舌背，右手持涂药器沾上药液，涂于咽部粘膜上，每日23次。应注意涂药器上所沾的药液不可太多，以免滴入喉腔发生反射性痉挛。涂药器上的棉花必须缠紧，以免涂药时脱落，导致咽喉部异物。二、咽部含片疗法为在口腔内含化的药物，一般为片剂。具有消毒杀菌作用。常用于急慢性扁桃体炎、咽峡炎和咽部溃疡，作为咽部感染的辅助治疗。常用药物有杜灭芬喉片、含碘喉片、银黄含片和西瓜霜含片等。每次一片，每日34次。三、含漱疗法含漱剂具有消毒杀菌保持口腔及咽清洁；稀释分泌物使稠厚的分泌物易于排出；收敛作用，促进破损的粘膜及溃疡愈合；氧化作用，用于厌氧菌感染的疾病，止痛等作用。含漱剂常用于咽部急慢性炎症、咽部溃疡、粘膜损伤和咽部手术前后。常用的药物有复方硼砂溶液，即朵贝尔液和口泰漱口液等。一般在口腔及咽部含漱后吐出，一日34次。四、雾化吸入治疗雾化吸入法可将药液喷雾成细颗粒状均匀地分布于咽部，适用于慢性咽部炎症、萎缩性咽炎、咽部干燥等症。常用的药物有抗生素、肾上腺皮质激素等。方法为将药物注入雾化吸入器，病人口含雾化器之喷出口。打开雾化吸入器开关，使药物雾化。嘱病人自然呼吸，使药液吸入咽部。每日1次，每疗程6次。五、喷雾疗法喷雾疗法系将药物直接喷雾在咽部，适用于慢性咽炎等症。常用药物有冰硼散、锡类散和西瓜霜等。每日14次。第二节 咽部激光、微波、射频及等离子疗法咽部激光、微波、射频及等离子疗法可用于慢性肥厚性咽炎、咽部淋巴滤泡增生、扁桃体残体、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及某些咽部良性肿瘤的治疗。具体治疗方法可参见相关章节。第五章 咽及颌面部先天性疾病和获得性畸形鳃裂囊肿及瘘管和甲状舌管囊肿及瘘管是颈部较为常见的先天性疾病。儿童或青少年颈侧部瘘管或囊性肿块多为鳃裂瘘管或囊肿；而颈中线或中线旁囊性肿块或瘘管则多为甲状舌管囊肿或瘘管。B超、穿刺、经瘘口行碘油造影以及CT等可明确诊断。治疗原则是手术彻底切除囊肿或瘘管。第一节 咽及颌面部先天性疾病先天性鳃裂囊肿及瘘管先天性鳃裂囊肿及瘘管为较常见的胚胎发育异常。在咽部和颈部均有开口的称完全性瘘管；只有一个开口通向咽部或颈部皮肤的称不完全性瘘管，或称为窦道；两端均无开口，残存于组织内的上皮腔隙因分泌物潴留而呈囊性膨胀则称为囊肿。胚胎发育过程中，咽沟闭合受阻，形成囊肿或瘘。从第一到第四咽沟，都可出现此类畸形，但以第一、二咽沟多见。第一鳃裂瘘管的位置自外耳道向下、向前到同侧下颌中部下方。它的外孔多在下颌下缘、舌骨水平以上，而内孔进入外耳道软骨部。第一鳃裂囊肿常见于下颌骨后、胸锁乳突肌前，也有的在耳垂前后或下方。第二鳃裂瘘管的外孔常位于胸锁乳突肌下13的前缘。瘘管弯曲上行至甲状软骨上缘与舌骨大角之间的相应平面，即转入深面，向颈内、外动脉之间穿过，经二腹肌后腹之下，折向内行至咽侧壁，内孔出现于扁桃体下窝；第二鳃裂囊肿的位置也常在胸锁乳突肌前缘但较瘘管为高。第三鳃裂瘘管较少见，外瘘口位于胸锁乳突肌前缘的下部，瘘管穿过颈阔肌的深部、颈内动脉的后面，沿迷走神经的浅面上行，跨过舌下神经，终止于梨状窝的内瘘口。第四鳃裂瘘管很少见，外瘘口与第二鳃裂瘘管相似，内孔位于食管上端。本病多见于儿童及青少年。先天性瘘管的患儿在出生后不久就可发现颈侧有瘘孔，并可见分泌物溢出。单纯囊肿一般无自觉症状。瘘管和囊肿可继发感染而化脓，并可反复发作。少数瘘管和囊肿也可发生恶变而成为鳃裂癌。 颈部发现瘘管开口或扪及囊性肿物或条索状物。穿刺囊肿可抽出黄色液体，含多量胆固醇结晶。诊断一般无困难，经瘘口行X线碘油造影，可明确诊断。应注意与颈部结核性瘘管、放线菌病性瘘管、水囊肿、皮样囊肿、淋巴结肿大等相鉴别。 手术切除，彻底切除囊壁及瘘管。术中应注意沿瘘管的走行分离至瘘管的内口，如扁桃体窝、梨状窝或食管上段等，如与咽腔相通，应立即缝合。第二节 咽及颌面部获得性畸形一、咽憩室咽憩室为咽粘膜和粘膜下层组织向外膨出形成的囊袋状结构，根据其发生部位可分为咽侧憩室和咽后憩室两类，以后者多见。 病因不明，可能与以下因素有关：环咽肌和食管功能紊乱以及咽腔压力增加。咽壁薄弱，尤以老年人多见。先天性因素。 根据憩室的大小与位置而不同。小的憩室可无症状，或仅有口臭、咽部梗阻感、异物感、食物反流等症状。较大的憩室可有吞咽困难、声嘶，粘膜有炎症时可有疼痛。检查可发现咽侧憩室者在扁桃体窝、会厌谷、梨状窝等处有小的开口，有时用探针可探入憩室内，颈部可摸到随咽部空气压力变化而胀缩的包块。压迫肿块能缩小，有时带有响声。咽后憩室则可扪及颈后三角下部饱满。 根据病史、临床表现可作出诊断。憩室充气、吞钡或气钡造影可明确诊断。食管镜检查憩室开口。 憩室小而无症状者可不予处理。憩室小、症状轻者可行保守治疗，如进行憩室冲洗等。症状明显或憩室较大者可行手术治疗。根据憩室的大小，可行食管镜下扩大憩室口或经颈外途径切除憩室。二、腭咽闭合不全腭咽闭合不全是由软腭或咽壁病变使腭咽不能正常闭合而出现的发音和吞咽障碍。 软腭麻痹使软腭不能与咽后壁接触；软腭或咽部外伤、手术造成软腭缺损或疤痕挛缩，如腭裂修补术、咽部肿瘤切除术、腭咽成型术切除过多软腭等；咽部特异性或非特异性炎症造成软腭疤痕挛缩而发生本病。发音不清、发音时有开放性鼻音；吞咽时食物可反流入鼻腔，以流质明显；由于咽鼓管不能正常开放，可有耳闷、耳鸣、听力下降等。检查可见软腭有疤痕、缺损等体征，发“啊”时软腭与咽后壁不能闭合。 根据病史和临床表现，本病诊断不难。 对轻症患者，可行软腭活动训练、语言训练，以增强软腭的运动。疤痕明显或缺损较多，症状严重者，可行手术治疗。三、咽部疤痕性狭窄由于软腭、腭咽弓、舌根与咽后壁粘连而使咽部变窄者称咽狭窄，完全不通者为咽闭锁。 常由外伤、腐蚀伤、灼伤、特异性或非特异性感染、手术如扁桃体手术、腺样体手术、喉咽部手术等引起。少数患者可由先天性发育异常所致。 鼻咽部狭窄者轻者可无症状，重者可表现为鼻塞、嗅觉减退或消失、张口呼吸、闭塞性鼻音，鼻腔分泌物常潴留在鼻腔，不易擤出，咽鼓管阻塞可有听力下降和耳闷等症状。检查可见软腭与咽后壁之间有粘连。口咽部和喉咽部狭窄者可表现为咽部拉紧感、吞咽困难、呼吸困难、唾液外溢，累及喉者有声嘶及误咽。检查可见扁桃体窝、舌、咽腭弓与舌根部有疤痕粘连，或喉咽腔变小、有疤痕、梨状窝消失等。 根据病史、临床表现及X线碘油或吞钡造影可明确诊断。 本病的治疗主要以手术为主。但由于部分患者为疤痕体质，手术效果常不满意。思考题：鳃裂囊肿有几种类型，临床上各有什么特点？第六章 咽炎急性咽炎，急性扁桃体炎，慢性咽炎和慢性扁桃体炎是常见的炎症性疾病，其中慢性扁桃体炎在机体内外环境发生变化的情况下，容易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等全