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呋塞米联合白蛋白治疗水肿呋塞米先？人血白蛋白先？呋塞米联合白蛋白治疗水肿：呋塞米先？人血白蛋白先？ 临床上，无论哪个科室，都会遇到一些病情较重、低蛋白血症、水肿等情况的患者，这时候往往需要用到人血白蛋白和呋塞米，比如内分泌科糖尿病合并心衰，经过综合控制，较大剂量利尿、对症治疗后，仍有双下肢浮肿或者肺水肿的情况，可能需要使用胶体、人血白蛋白。 在使用人血白蛋白、呋塞米的时候，可能两者的使用顺序并未引起大家的广泛关注。原因可能有两者使用的先后顺序，可能对病情的预后情况不明确，也可能平时没有去关注使用顺序的问题。就两者的使用情况，作一讨论。 重视适应证 荟萃分析比较了白蛋白与 0.9% 氯化钠注射液在危重患者液体复苏中的作用，结果表明两者对患者死亡率的影响无显著性差异，而人血白蛋白对脓毒败血症患者进行液体复苏可显著降低病死率，有利作用的认识趋于一致。 但这些有利作用的前提，都是以把握了白蛋白的使用适应证为前提的。人血白蛋白制剂均经过严格加工处理，因有独特的药理作用，临床适应证极为广泛，但其价格昂贵、使用方法复杂，使临床很难准确把握适应证，存在一些滥用和误用的现象。 如果把握适应证不当，非但造成医疗的资源的浪费，更可能增加使用者的不良反应。需要强调的是，我们需要严格把握人血白蛋白的使用适应证，按照说明书和人血白蛋白使用规范，严格把握人血白蛋白的使用指征，避免滥用。 人血白蛋白药理学机制 由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量； 同时在血循环中，1 g 白蛋白可保留 18 mL 水，每 5 g 白蛋白保留循环内水分的能力约相当于 100 mL 血浆或 200 mL 全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。 人血白蛋白用量问题 在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射人血白蛋白 510 g。 人血白蛋白与呋塞米使用顺序问题 1. 从半衰期来看 输注的人血白蛋白在血浆内存留时间为 24-48 小时，呋塞米在正常人中半衰期较短、在肝肾功能不全的病人半衰期约 11-20 小时。 基于此，可能先使用白蛋白再使用速尿是合理的。 2. 从循证学来看 关于人血白蛋白与呋塞米二者使用顺序的循证医学研究很少，有小样本研究认为： 采用不同给药顺序的两组患者尿量均明显增加，且程度相似；先输呋塞米后输人血白蛋白组患者的尿蛋白排出量增加不明显，而先输人血白蛋白后输呋塞米组病人的尿蛋白排出量明显增加。在尿量相近的情况下，先输人血白蛋白组，尿中蛋白排出量增加。 从而得出结论： 先输呋塞米，有利于延长白蛋白在体内的存留时间，提高血浆胶体渗透压，增加血容量，使机体体液调节进入良性循环，同时减少蛋白质的滤出，以避免因尿中蛋白含量过高导致继发性肾小管间质损伤。 这些研究的人群是肾病综合征和肝肾综合征腹水的病人，都有使用白蛋白的适应证，尽管样本量不大，证据等级不高，但是研究做出了一些提示。 呋塞米先？人血白蛋白先？ 基于以上两点，在没有更多的证据之前，笔者认为先使用呋塞米后使用白蛋白是合理的。