名老中医药专家学术经验继承工作继承人申报表.docx

名老中医药专家学术经验继承工作继承人申报表老中医药专家学术经验继承工作继承人申报表 科室： 编号 姓 名 成卓 性别 出生年月 学历 民族 身份证号码 何时毕业于何校何专业 专业技术职务 何时受聘 行政职务 已有医学专业学位 学士 硕士 博士 从事专业 专业特长 工作单位 家庭住址 指导老师姓名 身份证号码 申请临床医学专业学位 硕士 博士 从事本专业工作时间 身体状况 邮政编码 单位电话 住宅电话或手机 个人简历 9 以往在国内外公开发行期刊上发表的论文及成果奖励 申请从事继承学习的理由、是否能保证教学计划的完成 签名： 年 月 日 指导老师意见 签名： 年 月 日 10 所在科室推荐意见 负责人： 年 月 日 省级中医药管理部门审核意见 负责人： 年 月 日 国家中医药管理局审批意见 年 月 日 注：申报临床医学专业学位的继承人随表提交现有学位证书复印件。 11