同仁医院眼科超声诊断.docx

同仁医院眼科超声诊断眼部疾病的超声诊断 一、超声检查的适应征和注意事项 1屈光间质混浊，眼科常规检查方法无法 直接扫查到眼内结构是否正常时，可进行超声检查。 2. 眼部检查发现眼球内实性占位病变，超声检查可以明确病变的性质，大小及眼部伴随症状。 3 眼球创伤，超声检查可以扫查眼部损伤情况，如眼球结构的完整性，眼部是否有 异物存留等。 4 单侧或双侧的眼球突出。是否为肿瘤，炎症，血管畸形等原因导致。 5 持续性低眼压或高眼压的情况下，可行超声生物显微镜检查除外房角和睫状体病 变。 6 涉及眼局部缺血性疾病的患者，可考虑彩色多普勒超声检查，对眼动脉，视网膜中 央动脉，睫状后短动脉等的血流参数进行定量测量，为临床诊断提供依据。 7 白内障摘除联合人工晶体植入手术前，应对眼球结构进行生物测量，为计算植入眼 内的人工晶体的度数提供条件。此外，对高度近视，远视或闭角型青光眼的患者必要时亦可进行生物测量。 注意事项 1眼部急性炎症，尤其急性结膜炎，如病情允许，可待炎症消退后进行检查。必须立 即进行超声检查时，检查后应注意对仪器和探头的消毒，以免造成院内感染。 2眼球穿孔伤伤口未缝合前，如必须进行超声检查，应注意一定避免探头对眼球局部 的压力，避免因探头对眼球加压造成眼内容脱出。 3眼内手术后，眼球内存有气体或硅油等填充物时，一般不进行生物测量，避免由于 伪像产生的测量误差。 第一部分 眼球疾病 一、眼内病理膜的超声诊断和鉴别诊断 玻璃体是一种透明的胶状物，占眼球容积的2/33/4，充填于晶状体、睫状体及视网膜之间。玻璃体是眼的屈光间质的重要组成部分，玻璃体疾病势必严重影响病人的视力。常见的玻璃体疾病包括玻璃体积血、玻璃体增殖膜、玻璃体变性、玻璃体炎症、玻璃体变性等。 玻璃体中99%为水分，其余1%包括胶原纤维，少量蛋白质、无机盐、糖、乳酸、尿素、云南讲义眼科 维生素C等。玻璃体中蛋白质与透明质酸结合在一起，使玻璃提呈胶冻状，并具有粘性和弹性。在超声检查中，玻璃体表现为无回声的暗区，因此玻璃体疾病一目了然，十分容易诊断。 后运动(after movement)实验 为玻璃体内疾病诊断及鉴别诊断的重要实验。检查方法为首先探查到眼球的轴位，观察病变与视乳头之间的关系是连接或不连接，嘱患者眼球运动观察玻璃体病变随眼球运动的情况，如玻璃体病变随眼球运动而运动，则运动实验阳性，反之则为阴性。嘱患者眼球运动后立即停止运动，观察此时玻璃体内病变的运动情况，如病变仍有运动则为后运动阳性 ，反之则为阴性。 玻璃体血 声像图表现 少量出血玻璃体内可见均匀细弱点状回声，如果没有突破玻璃体后界膜，出血可局限于玻璃体的某一局部。病变不与球壁回声相固着，运动和后运动试验均阳性。出血量多时或出血突破玻璃体后界膜时，出血可充满玻璃体内。形成机化条后，机化条呈中低至中强回声，与眼底光带之间的固着关系是探查的重点。玻璃体出血的运动度及后运动程度均较明显，机化膜的形态不规则，边界欠清晰，A超的回声强度<100。彩色多普勒超声检查机化条内无异常血流信号。 临床价值 应用超声波检查可以对玻璃体积血做出明确的诊断。对积血的量和形态以及伴发的病变进行诊断和鉴别诊断。临床上由于玻璃体积血可以通过药物和手术两种方法进行治疗，应用超声波检查可以观察药物治疗的效果，观察残留积血的情况等；对于需要手术治疗的病人，超声波检查可以在术前明确积血的位置，与球壁回声之间的位置关系，尤其与黄斑区和视神经之间的关系，是否合并有视网膜脱离等为治疗提供准确的形态保证。 玻璃体后脱离 声像图表现 应用B型超声波可对玻璃体后脱离进行观察，部分玻璃体后脱离时可见与视网膜相连的连续条带状回声，光滑，回声强度为中等强度回声，动度大，后运动明显。A超探查此光带的回声强度<100。玻璃体内的固着点一般为视盘前或黄斑区前。完全玻璃体后脱离表现为连续的条状光带，不与球壁回声相连，动度及后运动明显。单纯的玻璃体后脱离临床上因不影响视力病人很少就诊，多在合并玻璃体积血实行超声波检查时被发现。CDI检查玻璃体内条状光带上无血流信号。 临床价值 作者：杨文利 2 云南讲义眼科 玻璃体后脱离是很多玻璃体疾病的共同表现，现代玻璃体视网膜手术对玻璃体后界膜的认识较以往更加充分，同时不完全的玻璃体后脱离亦是继发视网膜脱离的主要因素。在玻璃体网膜手术前准确地诊断玻璃体后脱离对术者和病人都是十分必要的。 视网膜脱离 声像图表现 典型的视网膜脱离表现为玻璃体内条带状回声，一端与视神经乳头相连，另一端与周边部的眼底光带相连，光带表面光滑，与声波垂直方向为强回声，A超回声强度等于100%。此条状光带有轻度运动，但后运动多为阴性。如果同一切面的视网膜全部脱离超声波检查表现为类V形条带状回声，V形回声的尖端与视神经相连，两端分别与周边球避回声相连，动度,为与脱离方向相垂直的运动，后运动一般为阴性。CDI检查此光带上可见与CRA-CRV相延续的血流信号，且频谱形态与CRA-CRV完全相同，但血流速度一般较同源血管轻度下降。亦有文献报告应用超声波检查对孔源性视网膜脱离的视网膜裂孔进行探查，认为视网膜裂孔表现为脱离视网膜条带状回声局限断裂或缺如。但是否有实际意义还值得探讨。 临床价值 视网膜脱离的超声波诊断在临床上有重要的临床价值。超声波检查可以明确诊断，对于鉴别原发性抑或是继发性视网膜脱离。此外对于屈光间质混浊的病例，如晶状体混浊，玻璃体积血等情况下，超声波检查对临床诊断和治疗有很大帮助。 此外，应用超声波检查可以确定视网膜脱离的大致范围，但临床价值值得探讨。 脉络膜脱离 声像图表现 B超检查 玻璃体内可见多个弧形光带，与球壁光带相连，但不与视盘相连，且弧形光带的弧心均指向玻璃体中轴，嘱患者眼球向鼻侧转动，做类冠状位探查，玻璃体内光带呈连续的多弧形光带，“玫瑰花征”阳性。 A超检查 条状光带表现为有切迹的双峰样波形。 CDI检查 玻璃体内光带上可见血流信号，频谱分析为动脉型血流频谱，与睫状后动脉相似。 临床价值 临床上脉络膜脱离常见于各种内眼手术后以及可以引起眼内压变化的一些疾病，如葡萄膜炎，脉络膜渗漏等。早期诊断及时处理是本病治疗的关键。依据脉络膜脱离时特殊的形态改变，应用超声波检查可以明确地诊断之，为治疗提供可靠的依据。 作者：杨文利 3 云南讲义眼科 表1 眼内膜状光带鉴别诊断表 - 病 种 形 状 回声强度 固着点 运动 后运动 血流 - 视网膜脱离 带状，规则，光 100 与视盘 轻 (-) 与CRA 滑凹面向前"V" 相连 延续 脉络膜脱离 带状，规则，光 100 眼赤道 轻 (-) 有血流 滑，多个，凸面 部之前 向玻璃体 玻璃体后脱离 带状，光滑，弧 <100 不定 显著 (+) 无血流 形 玻璃体机化膜 不规则，分叉状 <100 无， 显著 (+) 无血流 不定 二、白瞳症的超声诊断及鉴别诊断 视网膜母细胞瘤 声像图表现 B超 肿瘤隆起1mm即可被超声发现，但很难确定性质。多于黑朦期就诊，可见典型图像。 (1)肿块型 玻璃体腔内半球形或球形肿物，起自眼底光带。 (2)不规则型 玻璃体腔内形状不规则肿物，边界不整齐。以上二型内回声强弱不均匀，在实体内可有囊性区，80以上患者可见“钙斑”，且其后有声影。 (3)弥漫浸润型 眼底光带不均匀增厚，呈波浪状或“V ”形。少数患者肿瘤坏死明显，可在玻璃体腔内形成椭圆形弱回声光团，可飘动，形态可有改变 ，但均与眼底肿瘤相连。单眼内多病灶或双眼均发现类似病变，常伴视网膜脱离，眼轴正常或稍长。 CDI检查在视网膜母细胞瘤的瘤体中可以发现红蓝相伴行的血流信号，且与视网膜中央动、静脉相延续，频谱分析瘤体内的血流表现与视网膜中央动、静脉的血流特征基本相同，但其收缩期的血流速度较视网膜中央动脉明显偏高。病变内部的血流信号以钙斑内分布为多。 诊断与鉴别诊断 表2 白瞳症鉴别诊断表 - 病 种 患侧 形状 边界 内回声 声衰减 眼轴 血流 - 视网膜母 单侧或 球形，单 不规则 强弱不等有 钙斑可见 正常 与CRA 细胞瘤 双侧 个或多个 有低回声区 稍长 相延续 新生儿视 双侧 晶体后 不整齐 弱回声 不显著 短 与CRA 作者：杨文利 4 云南讲义眼科 网膜病变 不规则 相延续 原始玻璃 单侧 圆锥形 整齐 中强 不显著 短 与CRA 体增生症 由前向后 相延续 先天性白 单侧或 玻璃体内 正常 (-) 内障 双侧 无回声 稍长 眼内炎 外伤史 不规则 清晰 均匀，中强或 正常 (-) 弱回声 稍长 临床价值 超声波检查对视网膜母细胞瘤的诊断、鉴别诊断、治疗效果评估等均有很大帮助。尤其对那些采用保存视力治疗的患儿，应用超声波检查对病变的大小 、形态、内回声强度变化、病变内血流情况等进行检测，判断治疗效果，决定治疗方案。 新生儿视网膜病变 声像图表现 超声波检查在玻璃体内可探及类三角形条状中强回声光带，一端与视神经乳头相连，另一端与晶状体后相连，并在晶状体后形成团光中强回声包绕整个晶状体，光带为中强回声，动度及后运动均不明显。在一部分晚期病例，可以在玻璃体的周边部探及条带状回声，为脱离的视网膜的回声。彩色多普勒超声检查此光带内可探及与CRA-CRV相延续的血流信号，频谱分析为与CRA-CRV完全相同的血流频谱。 临床价值 目前对于新生儿视网膜病变的治疗尚无好方法，诊断明确的目的主要视与视网膜母细胞瘤准确鉴别，以免误诊。 永存原始玻璃体增生症 声像图表现 B超检查：典型病例表现为玻璃体内病变，呈倒三角形或条状中强回声，倒三角的基底部与晶状体相贴近，尖端与视盘相连。病变的运动及后运动均不明显。彩色多普勒超声检查在此光带内可探查到与CRACRV 相延续的血流信号。需要注意的是，本病多于婴幼儿时期发现，检查时患儿一般不配合检查，必要时可在麻醉状态下进行检查，以保证不漏诊。对此类病变，一定要注意病变与视神经之间的关系。少数病例同时合并有视网膜脱离。 临床价值 应用超声波检查，可以比较明确地诊断永存原始玻璃体增生症，尤其可以与视网膜母细作者：杨文利 5 云南讲义眼科 胞瘤相鉴别。因本病为玻璃体的先天异常，治疗上一般无特殊疗法，条件允许者可行玻璃体切割手术。但如果是视网膜母细胞瘤则有可能进行眼球摘除手术，二者截然不同。 Coats病 声像图表现 超声波检查 典型病变在病变的晚期在玻璃体内可以探及均匀点状回声，动度大，后运动极明显，呈“流沙样”改变。此均匀点状回声可被多个半弧形回声所分割，半弧形回声与视盘相连，有轻度运动。部分病例在病变的基底部强回声光斑。早期病例，表现为玻璃体内局限的半球形或不规则形病变，病变表面光滑，内为均匀的点状回声，动度和后运动均阳性。 彩色多普勒超声检查 玻璃体内的与视神经相连的条形光带上可见与CRA相延续的血流信号，而玻璃体内均匀点状回声内无血流信号。频谱分析表现位与CRA-CRV完全相同的血流频谱。 临床价值 早期病例可以应用激光或冷冻治疗，超声波检查可以准确地测量病变的大小，对治疗做客观地观察。 三、脉络膜肿瘤超声诊断及鉴别诊断 脉络膜黑色素瘤 声像图表现 B超检查 脉络膜黑色素瘤对声波衰减较著，在A超检查，病理波峰峰顶与基线成4565°角，而其它眼内肿瘤则缺乏此特征。B超隆起2mm即显示实性肿物，有以下特征：形状：呈半球形或蕈状。边界：在肿瘤表面有完整的视网膜时，在声像图上前缘回声光点多而强，接近球壁时消失。内回声：黑色素瘤的边缘血管呈窦样扩张，故声像图上前缘回声光点多而强，向后回声逐渐减少，接近球壁形成无回声区，即所谓“挖空”现象。脉络膜凹：肿瘤所在部位的脉络膜被瘤细胞浸润，形成局部脉络膜无回声状，呈盘状凹陷带，约 65的患者可发现此征。声影：因声衰减显著，肿瘤后眼球壁及球后脂肪回声较低或缺乏回声，用低灵敏度检查，声影更易发现。继发改变：超声可显示玻璃体混浊及继发视网膜脱离。肿瘤穿破巩膜后，可见相邻眶脂肪内出现低或无回声区。 临床价值 对经放射治疗后的脉络膜黑色素瘤的瘤体大小的测量，以及对病变内部血流信号多少及血流速度的测量可对放疗效果进行评估。通常有效的放疗可使病变变小，而病变内部的血流作者：杨文利 6 云南讲义眼科 信号则减少。 脉络膜血管瘤 声像图表现 孤立型 超声波检查在玻璃体内可探及扁平或半圆形实性隆起，与球壁回声紧密相连，内回声均匀，为中强回声，声衰减不明显。病变边缘整齐，界限清晰，没有脉络膜凹陷和声衰减。部分病例可同时伴有视网膜脱离。 弥漫型 超声波检查在玻璃体内可探即便平实性病变，病变范围较大。内回声与孤立型基本相同。 彩色多普勒超声检查 瘤体的内部发现斑点状的血流信号，频谱分析为高收缩期高舒张期低阻力的动脉型血流。认为脉络膜血管瘤的这种表现是与其病理特征相一致的，且与眼底荧光血管造影检查中的血管迅速充盈相吻合。在血流特征方面，认为脉络膜血管瘤之所以为高速低阻的血流频谱，可能是由于血管瘤位于血流丰富的脉络膜组织内，而且由睫状后血管系统直接供给其血供的缘故。且在大多数的脉络膜血管瘤的基底部可以发现粗大的血管。部分病例在病变的基底部可以发现“血管池”样改变。北京同仁医院对18例脉络膜血管瘤患者进行异常血流参数进行测量，平均血流速度3.76±3.46cm/s。 临床价值 脉络膜血管瘤为眼内良性肿瘤，通常采用眼底激光光凝，冷冻等治疗方法进行治疗，CDI对于治疗效果的观察，主要是测量治疗前后的病变内部血流速度的改变为治疗提供参考指标。通常冷冻或激光光凝术后病变内血管的血流速度会下降，下降程度与瘤体的大小有相关性。 脉络膜转移癌 声像图表现 根据肿瘤的形态可分为扁平型和半球型。 扁平型肿瘤紧贴脉络膜生长，眼底光带厚度不一，病变范围广泛，形态亦不规则，但隆起度一般不超过5mm。当肿瘤位于视网膜下未突破视网膜前，病变形态规则，若突破视网膜则病变前表面形态不规则，可呈“花边”样改变。病变的内回声与原发病灶关系密切，可为强回声亦可为低回声。部分病例可继发视网膜脱离。 半球型病变自眼球壁突入玻璃体腔内，基地宽大，隆起较高，内回声密集，为中强回声。 CDI检查 病变内可见血流信号，血流信号的多少与病变的大小、隆起程度相关，在半球形病变内可见较丰富的血流信号，病变内为中高流速，低阻型动脉频谱。 临床价值 作者：杨文利 7 云南讲义眼科 脉络膜转移癌由于原发病灶一般在眼以外的器官，因此如果能够在早期发现对于早期发现原发肿瘤及早治疗是有帮助的。治疗上一般没有特殊治疗，主要是针对原发肿瘤进行治疗。 脉络膜骨瘤 声像图表现 B超检查 孤立的扁平实性隆起，表面强回声，后为尾影，有显著的声衰减。 CDI检查 孤立的瘤体内及其基底部都无法观察到血流信号，而脉络膜黑色素瘤的瘤体内有血流；视网膜下出血和老年黄斑变性的患者在其病变的基底部，都可以发现较丰富的血流信号而鉴别之。 临床价值 定期测量肿瘤的大小对于观察脉络膜骨瘤是十分必要的。由于肿瘤生长缓慢，一般612个月进行一次检查就可以了。 表3 脉络膜占位病变的超声诊断和鉴别诊断 病变 边缘 内回声 脉络膜凹陷 挖空 RD 血流信号 脉络膜黑色素瘤 整齐光滑 不均匀，前界强后界弱 (±) 病变内部粗大血流 脉络膜血管瘤 整齐光滑 均匀的中强回声 (±) 病变基底丰富血流 脉络膜转移癌 整齐有切迹 不等，中等为主 (±) 脉络膜骨瘤 整齐光滑 均匀的强回声 脉络膜结核 欠整齐 变化显著，中强至无 (±) 四、眼外伤 晶状体脱位 声像图表现 (1)晶体不全脱位 晶体不全脱位可由UBM检查探查到，一般通过测量眼球各方向的晶状体赤道至睫状突的距离进行判断，如眼球各方向晶状体赤道至睫状突距离均相等则无晶体脱位，如个方向的距离不等则有晶体不全脱位，一般晶体向晶体睫状突距离缩短的一方移位。 (2)晶体完全脱位 晶体完全脱位是指晶状体完全脱离正常的解剖位置到玻璃体内。可应用B超检查之。表现为玻璃体内椭圆形光环，边界清晰，内为无回声区。脱离时间较短的病例脱位的晶体在玻璃体内可轻度移动，晶体光环回声较弱。脱离时间较长的晶体，晶体光环回声增强，可见明确的声影，且一般固定于眼球壁的某一方向，不随眼球的运动而运动。 临床价值 作者：杨文利 8 云南讲义眼科 不完全的晶状体脱位可能是引起青光眼的重要因素之一，准确的诊断是正确治疗的关键。 巩膜裂伤 声像图表现 B超检查 超声波检查可见正常巩膜回声的连续性消失，代之以部分巩膜组织缺如，表现位为形态不规则无回声区，并延续至眶内软组织形成形态不规则的无回声区，为玻璃题自玻璃体内脱出至眶内所致。A超为无回声或极低的丛状波。绝大多数病例伴有严重的玻璃体出血，表现为不规则形点状、条带状回声，部分病例伴有视网膜脱离和脉络膜脱离的声像图表现。彩色多普勒超声检查缺如的巩膜壁未见异常血流信号。 临床价值 应用超声波检查可以明确地诊断眼球后巩膜裂伤，具有简便准确的特点。较之其它检查方法不失为一种首选的检查方法。超声波检查的应用，可以减轻病人的痛苦，为挽救病人的视功能提供帮助。 眼内异物 影像学表现 球内异物表现为眼球内的异常强回声光斑，主要位于玻璃体内，亦可在前房、晶状体、眼球壁等处，异物的内回声一般均匀，部分病变可呈三角形回声，声波在三角形的尖部逐渐衰减，相应的眼球壁可有相应的缺失，为异物的声影所致。通过降低灵敏度可见异物始终为眼内的最强回声，A超检查表现为100饱和单高波。部分病例可并发玻璃体出血、视网膜脱离、脉络膜脱离、玻璃体脓肿等的超声波表现。 彩阶B超在球内异物诊断的应用 彩阶B超在球内异物的诊断上有显著意义，在微小异物的诊断上更具独到之处。由于人眼对色彩的分辨能力远大于对灰阶的分辨力，因此对病变的微小变化彩阶均明显优于灰阶，尤其在球内异物的诊断上。通常在较高的灵敏度范围内，不论彩阶抑或灰阶，异物和眼球壁均表现为强回声光带，当降低灵敏度后，眼球壁的光带将随之下降，而异物则无明显下降，始终为最强回声。在彩阶上由于颜色的不同而可轻易分辨。 眶内异物 检查方法及表现与球内异物相同，仅异物的位置不同。 临床价值 应用超声波检查诊断异物，具有简便、准确的特点。超声检查可以将异物、眼球壁在同 一平面进行显示，可以准确地证明异物的位置，是球内、球壁、眶内遗物。此外，超声波检查可以同时显示与异物同时存在的玻璃体的伴发情况，如玻璃体脓肿、视网膜脱离、脉络膜脱离灯，为进一步治疗提供帮助。 作者：杨文利 9