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口腔技能操作考试第一站:无菌操作/一般检查/职业素质/特殊检查-(时间:19分钟；分值:24分；考试形式:操作考试) 洗手戴手套 戴干手套：（先穿手术衣后戴手套)：取出手套内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口，用无菌盐水冲洗干净手套外面的滑石粉。 洗手程序： 1肥皂水刷手酒精浸泡法 是用肥皂进行刷洗，二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。 (1)修剪指甲、清除甲垢，用肥皂清洗双手和前臂。 (2)用无菌毛刷蘸消毒好的肥皂水刷洗双手和前臂，常用三段刷洗法：一段是从指尖到腕关节，二段是从腕关节到肘关节，三段是从肘关节到肘上lOcm。两侧向上逐段交替刷洗，手部为重点，注意刷洗甲缘、甲沟、指蹼等处。每次刷完后，手指朝上肘关节朝下，用流动的清水冲净肥皂水。反复刷洗三遍，共10分钟。刷洗第二遍时，应更换消毒刷。医学全.在.线网站 (3)洗毕，取两块无菌毛巾擦干双手，然后取其中一块从手腕开始擦至肘上部，再用另一块无菌毛巾以同样的方法擦干对侧手臂。 (4)将双手和双前臂浸泡于70酒精桶内5分钟，浸泡范围应超过肘上6cra。 (5)泡毕提起双手臂，保持双手向上屈肘，在胸前呈拱手姿势，不可接触任何未经消毒的物品。 六步洗手法(图) 第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；第四步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第五步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心揉搓，交换进行；每个步骤搓洗时间不少于15秒,每个部位揉搓5-6次。 口腔黏膜消毒 (三)口腔黏膜消毒 1术前准备 病员在术前应行理发、沐浴和备皮。与口腔相通的大手术，特别是需植骨、植皮者，应先作口腔洁治、龋齿充填和残根拔除，并用1：5000高锰酸钾或1：1000洗必泰含漱。 2手术区常用消毒药物 (1)碘酊 用以口腔内消毒其浓度为1，颌面部为2，头皮部为3。使用后应予脱碘，碘过敏者禁用。 (2)洗必泰液 为广谱消毒剂，刺激性小，故使用广泛。用于皮肤消毒时，其浓度为05，以05洗必泰酒精(70酒精)消毒效果更佳。口腔内及创口消毒浓度为01。 (3)碘伏 含有效碘05的碘伏水溶液用于皮肤和手的消毒，同样也可用于口腔黏膜的术前消毒，其作用优于碘酊。具有消毒彻底，刺激性小，着色浅的优点。医.学.全.在.线 (4)75酒精 最常应用，其消毒力较弱，故常与碘酊先后使用，起脱碘作用。 3消毒方法及范围 (1)消毒方法 应从术区中心开始，逐步向四周环绕涂布，但感染创口相反。口腔内手术先消毒口内，再消毒口外。 (2)消毒范围 头颈部手术应消毒至术区外lOcm，以保证有足够的安全范围为原则。 注意：在作口腔黏膜活组织检查时，不宜采用碘及其他有色药物消毒，以防影响组织染色，可以采用70酒精消毒。 口腔检查 二、口腔检查 口腔检查既要关注局部情况，也应关注与疾病有关的全身情况，有些口腔疾病实际上是全身疾患在口腔的表征，故口腔检查时应对患者进行综合分析、判断，不要忽视相关的全身情况。 口腔检查包括一般检查和特殊检查。 (一)一般检查 口腔一般检查应按先口外、后口内的顺序进行，以免遗漏。 1口外检查内容 (1)观察面部是否对称，有无肿物、肿胀。如有则应注意肿物、肿胀的准确部位、周围解剖界限、直径大小(以em计)、色泽、性质等，必要时可画图表示。对两侧不对称者，应注意区别是一侧肿大、膨隆，还是另一侧萎缩、缺损。 (2)颌面有无畸形或缺损，如有畸形或缺损，除文字描述外，最好绘图补充说明。 (3)有无瘢痕、窦道，皮肤颜色及光滑度。 (4)对疑为面神经损伤者，应观察双眼是否能闭合及吹口哨时双侧唇部运动状况。 (5)淋巴结有无肿大 检查时应按一定顺序，由浅人深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊部、颌下、颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、直至锁骨上凹。仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。淋巴结如有肿大，应注明部位、 大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等。 (6)颞下颌关节运动有无异常，如双侧运动是否协调、有无杂音、杂音性质及其与开口运动的关系，最后检查髁突附近组织情况，如髁突前后方、乙状切迹及各组肌群的肌肉等部位。 2口内检查内容 凸(1)张口度 临床上张口受限可分为4度(以切牙的切缘间距为标准) 轻度张口受限：切牙距在3em以内、2em以上者； 中度张口受限：切牙距在12em者； 重度张口受限：切牙距在1cm以内者； 完全性张口受限(即牙关紧闭)：完全不能张口。 (2)病变部位的描述 病变的准确部位、周界、大小(以em直径计)、性质等。对于唇、颊、舌、口底、颌下的病变，可双手口内外合诊检查，以便准确地了解病变的范围和性质。 (3)牙列情况 包括现存牙、缺失牙、多生牙、阻生牙及牙合关系等的检查。 (4)牙周情况 有无牙龈红肿、萎缩、牙周袋、牙周溢脓、牙松动等。 <1>牙周探诊 牙周探诊是牙周炎诊断中最重要的检查方法。主要目的是了解有无牙周袋或附着丧失，并探测其深度和附着水平。医学全.在.线网站 探诊时，探针应沿着牙齿长轴分别在颊、舌侧的远中、中央、近中进行测量，探针必须与牙体长轴平行，探针尖端应始终紧贴牙面，沿着牙周袋底的宽广度提插式行走测量。每个牙要记录6个位点的探诊深度。 探诊时，还应观察探诊后是否出血，探测龈下牙石的量及分布，根分叉是否受累。同时应检查龈缘有无退缩或增生、肿胀等，因为这些因素 可使牙周袋变浅，或形成假性牙周袋，以便准确判断牙周组织的破坏程度。 探诊时，支点要放稳，用力不可过大，以2025g为好，做到既探测到实际深度，又不致使患者疼痛和损伤。训练方法是，将探针轻轻插入指甲内而不引起疼痛。 全口检查时，应按一定顺序进行。一般从右上后牙开始，顺象限顺序完成。 <2>附着丧失的测量 牙周袋是指龈缘至袋底的距离；附着水平是指釉牙骨质界至袋底的距离。附着丧失的计算如下： 牙龈增生者：附着丧失袋深釉牙骨质界至龈缘的距离； 牙龈退缩者：附着丧失袋深+釉牙骨质界至龈缘的距离。 <3>牙的松动度检查 方法：前牙用镊尖夹住切缘，作唇舌向摇动拾面窝摇动。检查结果临床常分三度记录： I度：大于生理动度，但松动幅度在1mm以内。 度：牙松动幅度在12mm间。 度：牙松动幅度大于2mm。 后牙则闭合镊尖抵住 (5)牙体情况 有无缺损、龋坏，龋坏程度、冷热反应、探痛、叩痛及松动度等，必要时应记录牙髓活力测试结果。 (6)黏膜情况 应记录全口黏膜(包括唇、颊、舌、腭及口底、牙龈)检查结果，必要时还应检查咽部黏膜。注意有无颜色异常、瘘管、溃疡、新生物或缺损畸形，以及舌、唇、颊系带情况。 (7)涎腺情况 各导管口有无红肿、脓液分泌，有无结石等。 (8)口腔卫生情况 主要检查牙面菌斑、软垢、结石等沉积情况。 (9)口内已有修复体或充填物的情况。 (10)其他。 (二)特殊检查 1牙髓活力测试 其基本原理是突然、明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。故可根据牙髓 对温度或电流的不同反应来协助诊断牙髓是否有病，病变的发展阶段，以及牙髓的活力是否存在。 正常牙髓对20G-50C之间的温度刺激无明显反应，但当牙髓有病变时，其温度耐受阈发生变化，对低于iOC的冷刺激和高于60C的热刺激可表现为敏感、迟钝或无反应。 温度测验既可提示患牙位置，又可反映牙髓状态，经济、简便、可靠。 (1)冷诊法 可选用冷水、小冰棒、二氧化碳、氯乙烷作为冷刺激源。 <1>使用冷水时，应顺序进行，以防干扰。一般顺序是：先下颌牙，后上颌牙；先后牙，后前牙。 <2>使用小冰棒时，要避免融化的冰水接触牙龈导致假阳性。 <3>测试部位为患牙唇(颊面)颈13处。时间几秒钟。 (2)热诊法 可选用热水、热牙胶或加热的金属器械。临床最常用的是热牙胶法。测试部位为患牙唇(颊面)颈13处。时间几秒钟。 (3)温度测试操作注意事项 <1>检查前应向患者说明测验目的、方法，以取得患者配合。 <2>先测正常牙(对侧同名牙或邻牙)，再测可疑牙；以便排除个体差异，取得对比标准。 <3>测验前应将所测牙隔湿、擦干牙面。 此外，牙髓活力还可通过“牙髓活力电测器”来进行检查。但因牙髓活力电测器可干扰心脏起搏器的工作，故禁用于心脏安装有起搏器的患者。医学全在线 临床使用牙髓活力电测器进行测试时，因其种类较多，故应按不同产品的说明进行操作。电流检查时同样要以相邻牙或对侧同名牙作对照。 注意：牙髓对外界刺激的反应可随年龄的增长而逐渐降低；月经期、妊娠期、精神紧张等又可使其反应增强。因此，在作牙髓活力检查时，应考虑到这些情况。 2涎腺分泌功能检查 包括唾液分泌的定性、定量检查及唾液成分分析。 1)探诊 采用改良握笔式握持探针，用中指或无名指支靠在邻近牙上，先对主诉牙与可疑牙进行检查，然后按一定的顺序检查。检查时先探颌面再探邻面，然后探颊舌面。探诊时用力要轻柔，切不可用暴力。探针小弯可以检查牙齿邻面有无龋坏。 2)扪诊 检查面部肌肉。当患者做咬颌运动，以手指触摸咀嚼肌对比两侧肌力。当患者闭眼后，用手指将上下睑分开，对比两侧肌力。 颌面部扪诊时，应检查眼框、颧骨、上颌骨、鼻骨、下颌支、下颌角及下颌体。检查其对称性，有无膨隆、缺陷、压痛。 做唇舌部的双颌诊时，以一手的拇、食指分别置于病变的两侧进行扪诊。以了解病变的范围和性质等。口底部的双颌诊用双手合诊。 根尖部扪诊，用手指扪压牙龈。检查龈沟内有无炎性渗出，根尖部有无波动感和压痛。 面颈部淋巴结检查时，患者取坐姿，医生位于患者的右前方或右后方。患者头低向前方偏检查侧，肌肉尽量放松。检查先从枕后开始，再是耳后、耳前、腮腺、面颈部、颌下、颏下，再沿胸锁乳突肌前缘及后缘，按各解剖区检查颈部淋巴结。 3)叩诊 检查前应向患者讲明检查过程。 叩诊应选择有一定重量的平头器械，如金属口镜柄，不能使用一次性器械。 叩诊方法：用口镜柄端垂直轻叩牙齿切缘及颌面或从侧方叩打牙齿唇面和舌面。叩诊时先叩对照牙再叩患 牙，每个牙叩击两到三次。叩诊力量不能超过正常牙的耐受程度。 根据患者对叩诊的反应以（+ -)号表示检查结果： （-)无疼痛 （±)感觉不明确或酸痛 （+)轻度疼痛 （+)疼痛介于 + - + 之间 （+)轻叩即疼痛或统统剧烈 4)松动度 检查时用镊子夹持前牙切缘或后牙颊舌侧或用镊子尖端抵住窝沟作颊舌或唇鄂及近远中方向摇动 松动度记录法：医学全在线 度松动：松动幅度相当于1mm以内 度松动：松动幅度为1-2mm以内 度松动：松动幅度大于2mm 5)咬合关系检查 检查时,医生位于患者右前方,观察前牙,后牙咬合关系以及中线关系 正中颌时磨牙咬合关系: 中性关系-上第一恒磨牙近中颊尖咬合在下第一恒磨牙的近中颊沟内 轻度远中错颌关系-上下第一恒磨牙近中颊尖相对 完全远中错颌关系-上第一恒磨牙近中颊尖咬合与下第一恒磨牙第二双尖牙之间 轻度近中错颌关系-上第一恒磨牙近中颊尖与下第一恒磨牙远中颊尖相对 完全近中错颌关系-上第一恒磨牙近中颊尖咬合与下第一,二恒磨牙之间 正中颌时前牙咬合关系: 覆盖:是指上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离.其距离在3mm以内为正常,超过者为深覆盖 度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在3-5mm之间者 度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在5-7mm之间者 度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离大于7mm者 覆颌:是指上前牙切缘覆盖下前牙唇面的垂直距离 度深覆颌：上前牙切缘覆盖下前牙唇面在1/3-1/2之间者 度深覆颌：上前牙切缘覆盖下前牙唇面在1/2-2/3之间者 度深覆颌：上前牙切缘覆盖下前牙唇面大于2/3之间者,下前牙咬在上前牙龈组织上 中线关系: 正常时两侧上下切牙之间连线与面部中线一致.当上下中切牙中线偏移时,可以用mm记录上下中切牙中线与面部中线距离,以反映中线偏移程度.此外应注意患者是否反颌,锁颌,牙列拥挤以及牙间隙等 6)牙髓温度测试 冷测法使用小冰棒,热测法使用牙胶棒.测试前先向患者说明检查目的和感觉. 冷测法 将被测牙隔湿后,将小冰棒置与牙唇舌面中1/3处,观察患者反应. 热测法 将被测牙隔离,但注意保持牙面湿润,将牙胶棒在酒精灯上加热变软,但不冒烟.放与被测牙面相应位置. 测试时先测对照牙(对照牙首选同颌同名牙,其次对颌同名牙,再其次同组牙.) 注意:避免在有病损部位以及修复体(金属或非金属)上测试 热测法应保持牙面湿润,防止牙面上拈上牙胶 保护软组织避免烫伤 隔离被测试牙 测试结果描述 正常-患牙和对照牙感觉相同 敏感-温度刺激引起一过性疼痛 疼痛-刺激引起疼痛并持续一段时间 迟缓性疼痛-移去刺激物后一段时间引起疼痛,且持续一段时间 迟钝-测试后片刻才有反应,或施加强烈刺激后才有微弱的感觉 无反应-始终对刺激无感觉 7)颞下颌关节检查 关节动度检查: 耳屏前扪诊法,双手食指分置与双侧耳屏前髁状突外侧面,嘱患者做开闭口运动.判断髁状突的活动度感觉, 有无弹响和摩擦感医学.全.在.线网站 外耳道指诊法,双手小指置于患者双侧外耳道内,对比双侧髁状突动度和压痛 咀嚼肌检查: 依顺序扪压颞肌,嚼肌等有无压痛. 口内扪诊: 嘱患者小张口,医生用食指或小指扪诊.颞肌触诊点在下颌升支前缘向上. 翼外肌下头触诊点在上颌结节后上方,翼内肌下部触诊点在下颌磨牙舌侧的后下方 下颌运动检查: 通过让患者做开闭口,下颌前伸,及侧方运动来检查颞下颌关节是否正常 颌关系检查: 主要检查颌曲线及补偿曲线.颌面有无磨损,是否有创伤颌,深覆颌及锁颌等情况存在.还应注意后牙缺失情况,缺失时间以及和关节病发生的情况等. 8)牙周袋探诊 应用钝头有刻度的牙周探针.用改良握笔法握持探针,用中指做支点或中指和无名指共同做支点,支靠在邻近牙的颌面,切缘或唇面.探诊力量要轻,约25mg .探针尖端紧贴牙面与牙长轴平行探至袋底,探诊采用提拉式移动,邻面探诊时尽量靠近接触点,略倾斜探至龈谷,每个牙探诊记录6个点(远中颊,颊,近中颊,近中舌,舌,远中舌). 牙周袋探诊内容: 深度,附着水平,探诊出血,根面牙石 第二站:口腔基本操作技能和基本急救技术；时间:37分钟；分值:45分；考试形式:操作考试 口腔基本技术 开髓术(离体前磨牙或磨牙) 开髓术为治疗牙体牙髓病的基本功之一，必须熟练掌握。 (一)操作步骤 1术前准备 根据X线片分析患牙髓腔解剖形态、大小、方向和有无髓石等特点。 2制备开髓洞形 开髓窝洞的形状、大小与方向应与患牙髓腔解剖形态相一致。不同牙齿的髓腔解剖形态不同，其开髓洞形亦不相同。 3开髓 选用高速涡轮钻，最好是较小的球钻，在前牙舌面或后牙抬面的最高髓角处穿透髓室顶进入髓腔。术中应注意，钻针方向与牙体长轴平行，严格控制进钻的深度，以免出现台阶。 4揭髓室顶 穿入髓腔后，保持钻针恒定深度，沿髓腔窝洞边缘扩钻，将窝洞内髓角连通后即可揭开髓室顶。最后用探针检查髓室顶是否完全揭开，如未完全揭开，可用小圆钻“提拉”式钻磨可去净窝洞底部的髓室顶，并形成窝洞壁到髓腔壁间的平滑移行部。医学.全在线 术中应注意，钻针不可进入太深，以免损伤髓室底。从一个髓角向另一个髓角扩展时，只能侧方加力，垂直向应为悬空的感觉，必要时可 用扩孔钻修整根管口，以利拔髓。 5暴露根管口 用探针或光滑髓针探查各根管口，如不清楚或有钙化物，可用小圆钻去除钙化物，暴露根管口。 (二)各组牙的开髓方法 1上颌前磨牙 (1)在牙合面中央下钻，制备一与该牙颈部横断面外形一致的长椭圆形窝洞，其颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为牙合面近远中径的13。 (2)用较小号裂钻穿通颊侧或舌侧髓角，再以与牙体长轴平行角，即可揭开髓室顶。 注意：不要将暴露的两个髓角误作根管口。 致的方向连通颊、舌髓 3上颌磨牙 (1)用裂钻在耠面中央窝下钻，制备一与颈部横断面根管口排列相似的偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形深洞。 (2)用裂钻在近中舌尖处穿通髓角，沿窝洞底部边缘钻磨连通其他髓角，即可揭开髓室顶。 (3)用探针检查颊侧髓室顶是否去净，用圆钻“提拉”去净髓室顶，形成窝洞壁到髓腔壁平滑移行部。 (4)注意事项 下钻时，钻针方向略偏向远中，避免磨损髓室的近中壁；开髓洞形略偏近中，尽量避开牙合面强大的近中舌嵴。此外，还应注意髓室顶底距离的增龄性变化，防止破坏髓室底形态或髓室底穿孔。 4下颌磨牙 (1)用裂钻在牙合面中央窝下钻，制备一与颈部横断面根管口排列相似的外形为钝圆角的长方形深洞。注意，此长方形深洞的面积应比该牙髓室顶小。医.学.全.在.线 (2)用裂钻穿通远中髓角，沿窝洞底部边缘钻磨连通其他髓角，即可揭开髓室顶。 (3)用探针检查髓室顶是否去净，用圆钻“提拉”去净髓室顶，形成窝洞壁到髓腔壁平滑移行部。 (4)注意事项 开髓洞形应在颊舌向中线的颊侧才能暴露髓腔，并可避免造成舌侧颈部或髓室底台阶或穿孔。注意髓腔变异，如u形根管，远中有两根或双根管等情况。同时，还应注意髓室顶底距离的增龄性变化，防止破坏髓室底形态或髓室底穿。 龈上洁治术 龈上洁治术是牙龈炎的主要治疗方法，也是牙周炎治疗的第一步。此术是指用龈上洁治器械去除龈上的菌斑、软垢、牙石和色渍，并磨光牙面以去除局部刺激，使牙龈炎症消退而恢复 (一)超声洁牙术 这是一种高效去除牙石的器械，尤其对去除大块龈上牙石省时、省力。 1超声波洁牙机 超声波洁牙机由超声波发生器(主机)和换能器(手机)两部分组成，发生器发出振荡，并将功率放大，然后将高频电能变换成超声振动，每秒达25万3万次以上，通过换能器上工作头的高频振荡而除去牙石。 2操作方法医学全.在.线网站 (1)开启主机，调节功率。牙石厚而硬者用大功率，薄而少用中或小功率。踩下脚踏开关后，工作头即有水雾喷出，则超声振动已启动。 (2)洁治时，以握笔式将工作头前端以小于15°角轻轻接触牙石来回移动，利用超声振动击碎并震落牙石。 注意：过大的功率会造成牙面损伤，故超声振动只能振击在牙石上，不宜直接在釉质或牙骨质表面反复操作，也不宜停留在一点上震动，以免损伤。 (3)去除大而坚硬的龈上牙石时，可采用分割法，即先用工作头将大块牙石分割成数块而使其碎落；或将工作头放在牙石与牙面结合处边缘振动，使其分离碎裂。 (4)对细小或邻面的牙石，应以手用器械来补充刮除。 (5)抛光 洁治后牙面较粗糙或有划痕，需抛光使牙面光洁无刻痕，菌斑不易堆积。 3超声洁治注意事项 (1)禁用于带有心脏起搏器的患者。肝炎、肺结核等传染病患者，也不宜超声洁治。 (2)超声洁治开始前，让患者用双氧水含漱，并在洁治区涂布1碘酊消毒。 (3)及时严格消毒超声洁牙机的手机及工作头，以免引起交叉感染。 二)手用器械洁牙术 手用器械洁治术是洁牙术中最基本的方法，也是牙周专业医师的基本功之一。虽然超声洁治术能有效地去除牙石，也较省力，但因操作时 手指触觉的感应较少，只适用于去除龈上大块牙石，且术后牙面较粗糙或有刻痕，因此须用手用洁治器来最后完成。 1洁治器 常用龈上洁治器械有以下几种： (1)镰形洁治器 前、后牙各2把，外形如镰刀，刀口为三棱形横切面，适宜刮除邻面牙间隙的菌斑及牙石，也可用于刮除浅在的龈下牙石。 (2)锄形洁治器 左右成对，外形如锄，刃口一端成钝角，一端成锐角，使用时锐角置于牙石侧的龈沟内，刮除龈上牙石及浅层龈下牙石，也可用整条刃口刮除光滑面上的菌斑和牙石。 (3)磨光器 常用有杯状刷或橡皮杯轮，用于打磨洁治后的牙面。 2基本方法 (1)放稳支点，以改良握笔式正确地握持器械，以腕力刮除牙石。 (2)洁治时，器械主干应与牙长轴方向一致，工作头前部的刃口应放在牙石的根方使执器械的手指触觉体会到牙石部位，刀刃与牙面成80°角，且紧贴牙面。然后用腕部发力，向抬面方向用力，将牙石整块从牙面刮下，避免层层刮削。医.学.全.在.线 (3)使用锄形器时，主要依靠手指的拉力。使用镰形器时是靠手腕旋转的力以除去邻面牙石。 (4)洁治动作以垂直、水平或斜向等拉推进行，动作之间有重叠，以免遗漏牙石。 (5)检查有无残石遗漏，尤其是邻面和龈缘处。 (6)抛光、上药。刮净牙石并予抛光后，用3双氧水冲洗擦拭创面，干燥后在龈沟内涂布碘甘油。 思考题 1试述超声波洁牙机的操作方法及注意事项。 2试述手用器械洁牙术的操作方法。 三、上牙槽后神经和下颌神经阻滞麻醉 (一)上牙槽后神经阻滞麻醉 又称上颌结节注射法，本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧龈、黏膜和上颌结节部的手术。 1口内注射法 (1)病员采取坐位，头微后仰，半张口，上颌牙牙合面与地平面成45°。术者用口镜将口颊向后上方牵开，充分显露上磨牙区。 (2)一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点；对上颌磨牙已缺失的病人，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。 (3)注射针与上颌牙的长轴成45°，同时向上、向后、向内刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液152ml。医学全.在.线网站 注意：针尖刺人不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。 (4)麻醉区域及效果 除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜。注意，第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此在拔除上颌第一磨牙时，尚需在第一磨牙近中根颊侧相应部位的移行沟黏膜转折处补行浸润麻醉。一般510分钟起效，此时用锐器刺激龈组织应无痛觉。 2口外法医学全在.线网站 用手指在颊部扪出颧牙槽嵴，指示颧骨下缘与上颌骨颧突形成的交角，选用45cm长的注射针，刺入皮肤直达骨面，然后向上、后、内方向推进约2em，回抽无血即可注入麻醉药2-3ml。 四、上、下牙列印模制取 印模是用可塑性印模材料取得的口腔牙列的阴型记录，由印模形成的模型是制作修复体的基础和依据。因此，制取上、下牙列印膜是口腔专业基本功之一，印模制取的准确与否，直接关系到修复体的质量。印模制取方法如下： (一)取模前的准备 1调整体位 将椅位调整到合适的位置，既要使患者舒适，又要方便医师操作。一般医师位于患者的右前方，取上颌印模时，患者应坐直，头稍后仰，取下颌印模时，患者头位稍前倾，使下颌平面与地平面近于平行。 2选择托盘 托盘是用以放置印模材料，直接放入患者口内采取印模的工具。故取印模前，应按患者牙弓大小、形状、高低和印模材料的不同选择合适的医学全在.线网站 托盘。如无合适的成品托盘可选，则需为患者专门制作个别托盘。 成品托盘有各种大小、形状和深浅，但选择时要尽量与牙弓协调一致。托盘与牙弓内外侧应有3-4mm间隙，以容纳印模材料。其翼缘不宜过 长，不应妨碍唇、颊和舌的活动，在其唇、颊系带部位亦应有相应的切迹。上颌托盘后缘应盖过上颌结节和颤动线，下颌托盘后缘应盖过磨牙后垫区。如果个别托盘某个部位与口腔情况不太适合，可以用技工钳调改，或用蜡、印模膏加添托盘边缘长度，必要时还可用蜡或印模膏等材料另做一适合患者口腔的个别托盘。 托盘应有孔或边缘有倒凹，或在托盘边缘绕贴一条胶布，这样可使印模材料不易脱离托盘。如用印模膏取印模，应选用光滑无孔、无倒凹 的托盘，以便印模完成后印模膏与托盘容易分离。 3选择印模材料 印模材料有弹性印模材料、硅橡胶印模材料、藻酸盐印模材料等。 目前临床上最常用的是藻酸盐印模材料，它的优点是操作简便，有弹性，由倒凹区取出时不变形。但其缺点是失水收缩，吸水膨胀，体积不太稳定，故在印模从口中取出后，应及时灌注模型。 (二)印模制取方法 1调置印模材料 选好托盘后，用调刀取适量调好的印模材料，置放在托盘内。 2取上颌印模 术者右手持托盘，左手用口镜将患者口角拉开，然后迅速将托盘从右侧口角斜行旋转进入口内，将托盘柄对准面部中线，并使托盘后部先 就位，前部后就位，使过多的印模材料由前部排出；或将托盘由前向后轻轻加压，使印模材料由后部软腭处排出，并用镊子及时将多余印模材料取出口外，以防患者作呕。印模凝固后取下。 注意：在印模材料未硬固前，需保持托盘稳定不动，并完成肌功能修整。 3取下颌印模 取印模前告诉患者，托盘放人口内后，将舌抬起，并练习一次此动作。然后将放有印模材料的托盘从右侧口角斜行旋转进入口内，对准牙弓压下，让患者将舌抬起，同时口闭小些，使肌 肉放松。 注意：在做肌功能修整时应嘱患者微抬舌向前伸和左右摆动，切勿用力高抬舌尖，以确保舌侧口底部印模边缘的准确。 4固定托盘待凝 托盘就位后，应用手指固定，防止托盘移动，直至印模材料完全凝固为止，否则会造成印模变形。 5取出印模医学全在线 印模材料完全凝固后即可取出。由口内取出印模时，一般要先取脱后部，再沿前牙长轴方向取下印模，取出的方向应和牙长轴一致，不应上下扳动，并且取出动作要快，如动作缓慢，则印模在有倒凹的部位，有可能撕裂或折断。 6检查印模 印模取出后应予检查，要求印模完整、清晰，边缘伸展适度. 第二考站：(基本技能操作) 一.口腔基本技术：十分钟，25分 1开髓术：(离体前磨牙或磨牙) 操作程序：7分 1)器械选择：高速涡轮车针，球钻 2)握持方式方式：执笔式 3)支点：(选择合适的支点，一定要稳定不要以软组织为支点) 髓位置及洞型：5分 开口位置： 前磨牙下颌：入口在合面面中央，为颊舌径稍长的椭圆形 上颌双尖牙：颌面沟入钻偏颊尖，形成颊腭径稍长的椭圆形注意颈部较细易侧穿 上颌磨牙：从近中舌尖髓角处进入，然后平推扩至颊侧两髓角，洞形为颊舌径长的近似三角形 下颌磨牙：在偏向颊侧近颊尖尖顶，舌壁略超过中央窝 1)点磨，逐渐扩大，加深开髓 2)于髓角处开髓，揭髓顶 3)修整髓室侧壁，检查寻找根管口 髓室顶去净：球钻确定穿髓后，可向另外髓角扩展，将几个髓角连通后即可髓顶全部去除，一个髓角向另一个髓角扩展时用侧向力，可防止底穿医学.全在.线 根管口暴露：根管口暴露清晰，持根管器械自开髓口可直线探入根管 髓室底完整：注意钻针不要进入太深，以免损伤髓底进入时每次要少量多次切削 2龈上洁治术：10分钟 医患体位：1)调节椅位：下颌：颌平面与地面平行 上颌：颌平面与地面呈45度角 2)医生：在患者的右前方或右后方 器械选择，握持及支点： 1)器械选择：镰形器：大块结石锄形器：小块牙石，软垢色素 2)握持：改良握笔式：将器械杆部贴紧中指腹，示指弯曲位于中指上方，拇指腹紧贴柄的另一侧，并位于中指和示指的中间，使示指，中指，医.学.全.在.线.网.站.提供.拇指够成三角形力点，有利于握持器械和小范围灵活转动器械 3)支点：中指或中指与无名指紧贴放在邻牙上做支点，口内支点尽量靠近治疗区，支点稳固，不得再用力时失去支点 操作方式： 1)牙刃关系：器械角度工作面与牙面角度在4590度间，器械尖端紧贴牙面，不得刺伤牙龈 2)用力方式及方向：用手指的拉力，个别地方可用推力，但应慎用，以免造成软组织损伤去除较大的牙石，器械刃部放在牙石下方，紧贴牙面并与牙面呈80度角，最好使牙石整块脱落 3)洁治顺序：先洁唇面，在洁舌面先洁右下前牙唇面远中一半，再洁治左下前牙近中一半，以次类推，不要一个牙一个牙的完成 4)术后：洁治后用3双氧水冲洗创面，在龈沟内上碘甘油，有条件可抛光牙面 3印模制取：(上或下牙列印模制取) 托盘选择：牙弓大小比试，据患者牙弓牙长，宽，高度选择合适成品托盘，托盘与牙弓内外侧应有34间隙，以不妨碍唇颊舌活动，成品托盘可进行适当修改特殊情况可制作个别托盘 体位：调整椅位头托，使患者舒服的做在手术椅上，取上颌印模时，头稍后仰，术者位于患者后方取下颌印模时，头稍前倾术者位于患者前方 托盘就位：牵开口角，旋转就位托盘后部先就位，前部后就位做好肌功能休整下颌时嘱患者前伸舌和左右摆动但不可过高抬高 质量：印模材料硬固后，先使后部脱离然后沿前牙长轴方向取下印模不能有脱模和变形，印模要清晰，完整，无气泡包括牙列，牙槽骨，系带切记等，边缘伸展适度 4 局部麻醉：上牙槽后神经阻滞麻醉： 口内法： 进针点：上颌第二磨牙远中颊侧根部的口腔前庭沟处 体位：注射时，患者取坐位，头稍后仰，半张口，上颌牙合面与地平面成45度角 方法：口镜将口角向后上方牵开，暴露注射点注射针与上颌牙平面成45度角向后上方刺入，同时注射器向同侧口角方向转动，使针尖沿上颌结节外后面的弧形骨表面滑动，向后上内方向进针，深约2厘米，回吸无血注射药物2毫升医学全在线 注意事项：不宜过深过于向上，刺破上颌结节后方的翼丛神经会引起血肿 麻醉区域：除上颌第一磨牙颊侧近中根外的同侧上颌磨牙牙槽突及颊侧的牙周膜，骨膜，龈黏膜 下齿槽神经阻滞麻醉： 口内法 注射标志：大张口时，翼下颌韧带及颊脂垫尖端上下牙槽嵴相距的中点线与翼下颌皱襞外侧34毫米的交点作为注射标志 体位：患者下颌平面与地面平行 注射方法：患者大张嘴，将注射器置于对侧下颌第一磨牙与第二前磨牙之间，与中线成45度角按注射标志进针22.5厘米左右可到达下颌神经沟位置，回吸无血注射麻药1.52.5毫升 麻醉区域：同侧下颌骨，下颌牙髓，牙周膜，前磨牙至中切牙唇颊侧牙龈，黏骨膜及下唇部 二基本急救技术： 1血压测定： 测量方法：(肱动脉血压) 1)病人坐位或卧位 2)上臂心脏血压计零点三者位于同一水平线上 3 )血压计袖带置于上臂，下缘距肘窝23厘米加压至200左右毫米汞柱左右 4)听诊器置于肘窝动脉搏动最明显处 5)慢慢放袖带空气，听到的第一声音为收缩压，声音转弱消失时的刻度为舒张压 )记录方式：mm/Hg 或kpa 血压判断：正常值(正常成人) 1)收缩压1218kpa.90-120mm/Hg 2 )舒张压812kpa 090mm/Hg 3)脉压差45.3kpa 3040mm/Hg 误差：(正负35mm/Hg) 收缩压140mm/Hg以上或舒张压90mm/Hg以上为高血压病 低于900mm/Hg为低血压 2吸氧术：鼻导管或鼻塞法 吸氧指征：1)通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病 2)弥散功能障碍，如肺广泛纤维化，肺水肿等 3)血流通气比例失调 4)其他原因引起的缺氧，如心力衰竭，心机梗死，休克，昏迷及一氧化碳中毒等所致的呼吸困难 物品准备：氧气装置：气瓶 流量表 扳手 鼻导管或鼻塞：清洁鼻导管或鼻塞 检查是否通畅 湿化瓶：添上蒸馏水或洁净水 操作方法：1)开启给氧装置：开氧气总开关 开流量表 连接湿化装置 氧气是否通畅 2)放致鼻导管或者鼻塞：导管长度测定(鼻尖至耳垂的23长度) 湿润导管前端 清洁鼻腔 轻柔操作，自鼻孔向上向后插入鼻咽腔 无呛嗑后固定 3)调节流量表：轻度缺氧：2分 中度：2-4分 重度：4分 4)停氧：取下导管或鼻塞 关闭流量表及总开关 放余气 清洁病人面颊部 注意事项：1)检查及更换导管：检查给氧是否通畅 持续给氧每日更换导管两次，双侧鼻孔交换 2)及时观察病人；及时清除分泌物 视病情调节氧流量 3)正确放置氧气：避明火 禁吸烟 3人工呼吸： 急救指征：呼吸停止和或心跳停止 意识丧失 急救准备：1)开放气道：清除口鼻腔分泌物及其他异物，取下假牙举颏，抬颈，向前上方拉下颌骨舌向外拉出(正确使用舌钳) 2)病人体位：仰卧位，背垫木板(硬板床)或仰卧于地上，松解衣领腰带 3)操作方法：口对口呼吸仰卧压胸法： 口对口呼吸： (1)一手打开口腔，一手捏鼻，术者深呼吸后对准封闭病人口腔张口吹气无漏气连续4-5次至胸廓抬高 仰卧压胸法：双手平放病人胸内部，拇指向内靠胸骨，挤压病人胸部推送隔肌上移放松压力，隔肌复位反复操作，每4-5次停一次 呼吸节律：121次分，呼吸与按压比1：15 4.胸外心脏按压： 急救指征：(1)心跳停止 (2)呼吸停止 (3)意识丧失 急救准备： (1)病人体位：仰卧位 背垫木板或板案或仰卧于地上 头偏向一侧，松解衣领腰带 (2)医生体位：位于病人胸部右侧，跪式或站式操作方法：(1)心外按压：1)按压部位：胸骨体中下13交界处；2)按压方法：掌跟重叠，手指不触及胸壁，手臂与胸骨垂直；3)力量适度：胸骨下陷35厘米；4)按压与放松比例1：2 (2)按压节律：1)080次分 2)呼吸与心外按压比例1：5 (3)小儿按压100次分 有效指标: 惊动脉搏动 患者面色,口唇,指甲及皮肤色泽转红 原扩大瞳孔缩小 有自主呼吸,神志逐渐恢复 . 第三站:病史采集/病例分析/医德医风/辅助检查；时间:7分钟；分值:8分；考试形式:口试/多媒体考试 病史采集 根据提供的主诉进行病史采集，并提出可能的诊断和鉴别诊断。考题分配：1题5分，考试形式：口试 辅导讲义：1问诊的方法、主诉、病史采集； (一)问诊的方法 问诊是医师通过询问，了解患者疾病的发生，发展，现状及以往检查，治疗的经过与疗效等情况。因此，问诊是采集病史、诊断疾病最基本、最重要的手段。 1问诊的内容 主要包括：一般项目(患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址等)；主诉；现病史；既往史；个人史；月经、婚姻及生