原发性甲旁亢的临床表现.docx

原发性甲旁亢的临床表现原发性甲旁亢的临床表现 高钙血症的表现 一般来说，当患者的血清钙在2.63mmol/L时常无症状，但超过此范围便会有明显的多系统症状。 1. 胃肠道 高血钙可引起食欲减退、胃肠道蠕动减弱、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐等。高血钙刺激胃黏膜，使胃泌素分泌增加，胃壁细胞分泌胃酸增加，患者常有顽固性消化性溃疡。在高血钙刺激下，激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化和胰腺的氧化应激反应、另外胰管内钙盐沉积，引起阻塞，可导致急性或慢性胰腺炎。 2.中枢神经系统 可以导致失眠烦躁、记忆力减退，反应迟钝，情绪不稳定，轻度个性改变，抑郁、嗜睡，或剧烈的头痛，有时由于症状无特异性，可被误诊为神经症。血钙大于3mmol/L时，容易出现明显精神症状如幻觉、躁狂，当血钙大于3.75mmol/L时可出现代谢性昏迷。 3.神经肌肉系统 倦怠、四肢无力，吞咽困难等、以近端肌无力为甚，可出现肌萎缩，伴有肌痛，伴肌电图异常。运动后加重，休息后也难恢复。 4.心血管表现 高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化，形成高血压，发生率20%25%，心内膜及心肌钙化使心功能减退；心电图显示Q-T 间期缩短等典型的改变。 5.软组织钙化 肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛。 6.皮肤钙盐沉积 可引起皮肤瘙痒。 7.贫血 重症患者可出现贫血，为骨髓组织纤维化所致。 8.胆石症 胆囊和胆总管石灰石性胆汁，引起梗阻性黄疸。 泌尿系统表现 长期高血钙可导致有大量尿钙排出，并影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、口渴、多饮，还可出现肾结石与肾实质钙化，临床上有肾绞痛，血尿或继发尿路感染及尿路梗阻，反复发作后可引起肾功能损害甚至可导致肾功能衰竭。本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、双侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象，连同肾实质钙盐沉积，对本病具有诊断意义。尿结石患者中，约有2%5%由甲旁亢引起。 甲旁亢性肾脏病变的主要特征是肾间质钙盐的沉着，沉着的部位可以不同，但常常累及的是髓质和皮髓质的交界处，偶尔会在皮质。早期的钙盐的沉积只能通过肾活检在显微镜下观察到，B超、X线片都不能显示。后期的钙盐沉积增加，在腹部X线下就可以观察到肾脏中微小的钙化，部位多位于肾锥体和髓质区域，这和钙在肾小管上皮的沉积有关。高钙对肾脏的损伤主要在远端肾小管，而对肾小球和近端小管的影响是很轻微的。 骨骼系统病变 初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，局部压痛。长期患病者广泛的骨关节疼痛，活动受限、翻身困难、卧床不起，出现椎体压缩、骨骼畸形，如胸廓塌陷、驼背和身材变矮等，易发生病理性骨折。过高的PTH会引起纤维囊性骨炎，远端指骨骨膜下吸收，锁骨远端变细，颅骨斑点样脱钙，牙槽骨吸收及骨囊肿和棕色瘤等。骨密度测定往往显示皮质骨骨密度下降，而松质骨一般正常。患者的骨形成和骨吸收指标一般均升高。 骨骼病变的程度是不同的。骨膜下吸收是甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象。逐渐会出现全身性骨质疏松。骨囊肿是比较特异性的，它可以是原发性甲状旁腺功能亢进症的唯一的骨骼表现。棕色瘤是因为破骨细胞、成骨细胞和纤维细胞在骨囊肿中有陈旧性的出血，从而使骨囊肿呈现棕黄色，叫做棕色瘤。到了最后，骨质疏松、骨囊肿最后的结果是导致病理性的骨折。 是甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象 A. 骨囊肿 B. 骨膜下吸收 C. 骨质疏松 D. 骨形成和骨吸收指标升高 正确答案：B 解析：骨膜下吸收是甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象。 四、特殊类型临床表现 血钙正常的原发性甲旁亢 血清总钙正常，但离子钙升高，病情较轻，可由于合并佝偻病或骨软化症，故血钙正常。 多发性内分泌腺瘤 MENI型中有4/5患者，MENII型中有1/3的患者伴有甲状旁腺腺瘤或增生，除具有PTH过多所致的病理改变外，同时可具有相应的其他内分泌腺瘤所分泌过多激素的病理改变。 原发性甲旁亢合并妊娠 此种情况可使高血钙缓解，但羊水中总钙升高，新生儿易低钙性抽搐，死亡率较高，引起流产、早产等，加重病情导致高血钙危象的发生。在妊娠4 6 个月手术治疗，效果满意。 甲旁亢高血钙危象 如果血钙的水平大于3.75mmol/L就会出现甲旁亢高血钙危象。诱因多是恶性甲旁腺瘤，肾脏损害或高热、脱水、手术创伤或过度挤压甲旁腺。病情急剧恶化，恶心、呕吐、烦渴多尿、脱水、低血压，出现急性器质性精神障碍，表现为嗜睡、昏迷、幻觉妄想和攻击行为等、同时可因心律失常，肾衰而致命。 五、辅助检查 实验室检查 1.血 血钙升高 血钙升高是最主要的生化指标，最具有诊断的价值，需要多次测定才能确诊。正常成人的血清总钙是2.252.75mmol/L；如果>2.65mmol/L，就是偏高；如果>2.75mmol/L或者游离钙超过1.25mmol/L时，可以确定为高钙血症。 有一些特殊的情况：维生素D缺乏、肾功能不全、低蛋白血症血清总钙可以不高，游离钙高。血pH值影响血钙的测定值，酸中毒时可抑制Ca2+与白蛋白结合，使Ca2+增高，反之，碱中毒时Ca2+降低。我们查到患者血钙正常时，要考虑有没有这些干扰的因素。 血清磷降低 正常成人的空腹血磷是0.971.45mmol/L，儿童为1.292.10mmol/L。 >1.45 mmol/L是高血磷；低于0.97 mmol/L是低血磷。也有些特殊的情况，肾功能不全时血磷可以不低，肾功能本身影响血清离子钙的浓度、iPTH水平等，肾小球滤过率与这二者之间呈负相关。 碱性磷酸酶增高，骨骼病变患者就更为明显。 血氯升高，血HCO3-降低，代呈现谢性酸中毒。 2.血清整分子PTH 升高 原发性甲旁亢主要的病因是因为甲状旁腺过多地分泌甲状旁腺激素，因此在实验室检查里，血清整分子PTH是升高的。正常范围是110pmol/L，平均值是3.42pmol/L。iPTH水平升高或高限水平，即可确诊为原发性甲旁亢。血PTH水平结合血清钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢。 3.尿 尿钙增加 血清钙低于2.87mmol/L时，尿钙增加是不明显的，因为甲状旁腺激素可以降低钙的清除。我国成人24小时尿钙排量是1.95.6mmol/L，女性>250mg或男性>300mg时，是有诊断意义的。 尿磷 正常24小时尿磷排量是小于1g，甲旁亢时常常是增高的。但是受饮食因素的影响，它的诊断意义不如尿钙排量那么重要，有低磷血症而尿磷>19.2mmol/24h时，对甲状旁腺机能亢进症才有诊断意义。 尿环磷酸酰酐的测定 80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循环中有生物活性的PTH的浓度。 肾小管再吸收磷试验 正常时若每天摄入800900mg磷的条件下，磷从肾小球滤过，肾小管能吸收8090%，即TRP8090%。PTH抑制肾小管对磷的重吸收。甲旁亢时抑制到1070%，低于78%即有诊断意义。 尿羟腹氨酸 尿羟腹氨酸可以反应骨基质的溶解状态，甲状旁腺激素可以起到溶骨的作用，使骨有基质溶液，因此尿中羟腹氨酸是增加的。它和血清碱性磷酸酶增高一样，都是提示骨骼有明显的受累。 皮质醇抑制试验 主要用于鉴别其他原因引起的高钙血症。甲旁亢患者口服大剂量糖皮质激素连续一周，血钙大多不下降。其他原因如维生素D中毒，骨髓瘤，转移性肿瘤，类癌，牛奶碱中毒高血钙能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。 影像学检查 1.X线检查 X线检查与病变的严重程度是相关的，它的典型表现是普遍性的骨质疏松，弥漫性的脱钙，头颅相是呈现毛玻璃样或者是颗粒状，少见局限性的透亮区，指趾有骨膜下的吸收，皮质外缘呈现花边样的改变。牙周膜、牙槽骨硬板消失，纤维囊性骨炎在骨的去不形成大小不等的透亮区，纤维囊性骨炎多在长骨干出现。腹部的平片一般可以提示肾脏或者输尿管的结石和肾脏的钙化。 2.颈部和纵隔的CT 颈部和纵隔的CT对于诊断原发性甲状旁腺的定位不是很准确。但是它可以用于检出直径大于1厘米的纵隔腺瘤以及恶性肿瘤引起的异位甲状旁腺机能亢进综合征。 3.颈部超声检查 颈部超声检查是比较有效的一个手段，有效率是70%79%，可以发现0.51.0cm的肿瘤，假阳性仅仅只有4%。但是不能发现异位和胸骨后的甲状旁腺的病变。 4.放射性同位素检查 目前确诊率最高的是99mTc甲氧基异丁基腈，这个放射性同位素的检查报告与手术的符合率可以达到92%，可以检出直径1cm以上的病变。 5骨矿物质密度测定 骨密度显示骨量丢失和骨强度减低。