压疮风险评估及上报制度工作流程.docx

压疮风险评估及上报制度工作流程压疮风险评估与报告制度，工作流程 新入科病人当班护士全面全面评估患者皮肤情况，并进行Braden评分Braden评分>16分，全身皮肤完好Braden评分16分记录护理记录单已发生压疮暂未发生压疮可疑深部组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色、局部疼痛、局部皮肤过热、水肿、硬结。处理：须在完成清创后才能准确分期，再按各期处理方法处理。I 期：骨隆突处皮肤压之不退色的局限红斑，但皮肤完整、局部疼痛、变硬。处理：除去危险因素、加强预防，避免继续发展。II期：表皮和真皮缺失；可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅溃疡。处理：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破裂的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。III期：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。处理：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。一般用生理盐水清洗伤口，若为溃疡较深、引流不畅者，可用3%的过氧化氢溶液冲洗，清创后用无菌辅料覆盖，定时更换敷料，若有渗液应及时更换。IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，常有潜行和窦道。处理：同III期。定期再评估采取预防措施更换体位：每2h翻身一次。使用减压装置：使用各种减压垫和减压敷料，勿使用环型垫、灌水手套作为减压装置。皮肤护理：保持皮肤干爽，床单平整清洁无遗留物；每日温水擦浴，根据病情还可喷保护膜、贴肛袋等。营养支持：根据病情需要及时为病人补充营养。班班交接皮肤情况，每日进行Braden评分。报告当班组长，并填写难免压疮报告单报告护士长，并现场查验24h内报告护理部护理部现场查看、组织会诊并定期检查不明确分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂和痂皮覆盖。处理：只有腐痂或痂皮充分去除才能确定真正的深度和分期。