危重病人转运风险告知同意书.docx

危重病人转运风险告知同意书危重病人转运风险告知同意书 姓名： 性别： 年龄： 病历号 转出科别： 转送科室或医院： 转出诊断： 为了患者的及时诊断、持续治疗，根据患者目前的病情，需 ： 进行必要检查以进一步明确诊断； 转科继续治疗； 转院 ； 由于患者病情危重，实施转运途中可能出现严重心律失常、心脏破裂、猝死等严重心脏事件或者不能防范的风险和不良后果。经治医师已向患者充分交代；若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意转运，请书面表明意愿并签字。 谈话医师签名： 年 月 日 我们已被告知由于转运病人可能出现的风险和不良后果并表示理解，同意对病人实施转运并承担相应风险和后果。 患者签字： 患者近亲属签名： 年 月 日 此协议有效期只限本次住院期间。