医院感染管理质量控制考核督查表.docx

医院感染管理质量控制考核督查表医院感染管理质量控制考核督查表 考核项目 一、医院感染管理组织 二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训 考核标准 1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措施。 2、参加医院感染会议 1、有规章制度并组织学习落实。 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6小时/年 3、参加院内感染培训及考试 评分细则 科室感染管理小组未落实工作全扣，参加医院感染会议缺一次扣2分 查阅科室院感培训记录本无记录扣5分。现场抽考医护人员一次不合扣2分 院感病例未及时登 记报告每1例扣1分 缺、漏报每例扣3分 感染暴发未及时报告全扣并根据造成的后果严重性另行处罚 1、空气监测合格 2、物体表面监测合格 3、医务人员手卫生监测合格 4、使用中的消毒剂，微生物监测合格 消毒效果监测一项一次不合格扣2分 消毒记录漏填一次扣0.5分 其余每项不合格每次扣1分 分 值 三、院感病例监测 1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24小时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科 2、完善各项感染病例相关的辅助检查 四、消毒效果5、紫外线灯按要求监测 监测 6、紫外线灯照射有清毒登记 7、使用中的消毒剂监测1次/日并有纪录 8、消毒剂在有效期内使用 1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm 五、一次性医疗卫生用品 4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时 1、在有效期内使用 六、无菌物品2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶管理及使用带、灭菌日期 情况 3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离墙壁5cm 过期物品每次扣5分，无开启时间扣2分，其余一项不合格每次扣1分 一项不合格扣1分 有过期包 1、治疗室、换药室、处置室布局合理、分区明确 2、盛消毒液的容器每周二、五更换并高压灭菌 3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区 4、无菌镊子罐4小时更换一次 5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速 手消毒剂 6、病床应湿式清扫，一床一套 7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉每床位一次未执行七、消毒隔离执行情况 表一人一用一消毒，压计袖带有污染应及时扣0.5分 清洗，每周清洁消毒一次。 一项不符合扣1分 8、病室床头柜应一桌一抹，抹布使用后消毒 9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有体液污染时应及时更换 抹布少于床位数1/2全扣 一项不符扣1分 10、病人出院、转科之后床单位必须进行终一次未执行扣1分 未消毒并登记 记录缺一次扣0.5分 11、医疗废物和生活废物分类放置，损伤性一次不符要求扣1医疗废物置于利器盒，其他医疗废物置于黄分 色塑料袋，包装袋外面有警示标识 12、连续使用的氧气湿化瓶24小时更换消毒，用毕终未消毒，干燥保存。用物消毒分类浸包，用物浸没于消毒液面下 13、不同病种，分别收治 一项不符扣1分 一次不符扣1分 1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，八、口服药、距离地面20cm距离地面5cm 药品无开启时间扣2静滴药 注明开启时间，起之2小时后不得使用，4药品超时扣1分 启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24小时不得使用，昼用小包装 1、诊疗护理病人前后要洗手 九、标准预防无菌操作及手工卫生 2、操作时着装整齐 3、遵守标准预防无菌操作原则 4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽子口罩并洗手，方可入内 科室未提供防护用具扣5分 违反无菌操作每人次扣3分 洗手未按要求每人次扣1分 必要时未采取标准预防每人次扣3分