医院影像科诊断报告的具体书写规范.docx

医院影像科诊断报告的具体书写规范医院影像科诊断报告的具体书写规范 1、一般资料： 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求，但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 检查名称与检查方法或技术。、 医学影像学表现。如X线所见。 医学影像学诊断。 书写报告与审核报告医师签名。 2、报告书写内容： 检查名称、方法或技术。 影像学表现 例如：对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。临床对影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。 临床要求以外的阳性发现。意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨片上偶然发现骨软骨瘤：种种正常变异的表现；成像的伪影的表现；难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。 3、影像学诊断： 为整个医学影像这一检查的结论。 正常或未见异常。 病变肯定，性质肯定。 病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。 可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。 需要病员回来补充检查，如补加摄影位置等等 4医师签名： 签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，在“书写报告”项下签名，另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。